内扎外剥术加内括约肌部分侧切术治疗环状痔536例临床疗效观察

李凌琳

（攀枝花学院附属医院肛肠科 四川攀枝花 617000）

内扎外剥术加内括约肌部分侧切术治疗环状痔536例临床疗效观察

李凌琳

（攀枝花学院附属医院肛肠科 四川攀枝花 617000）

环状痔；内扎外剥术；部分内括约肌侧切术；疗效观察

环状痔是肛肠科常见病，又是比较棘手的病种之一，均有便时肛门赘物脱出，便后不同程度的回纳不全，可继发便血、嵌顿、感染、坏死诸症，平时以肛门坠胀、里急后重、便后赘物脱出为主。我院自2002年以来，采用内扎外剥术加部分内括约肌侧切术治疗环状痔536例患者，极大程度上避免了术后疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症，基本上达到了一次性治愈环状痔的满意效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2002年2月以来住院病人536例，男316例，女220例，平均年龄45.3岁。诊断标准：患者因混合痔出现不同程度的排便困难，便时痔核呈环状脱出，便后可自行回纳或用手将其回纳，或伴便血、疼痛、坠胀等症状[1]。入选标准：年龄22岁以上的环状混合痔患者，同意本治疗方案，并在治疗期间不自行使用其他治疗方法者；经入院常规检查心电图、血常规、凝血时间、肝肾功能等检查，无其他疾病的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般准备 术前常规检查心电图、血常规、凝血时间、肝肾功能等，术前可常规饮食，术区皮肤准备，术前30 min给予静脉滴注抗生素以防止感染，术前嘱患者排便一次。

1.2.2 麻醉选择 根据患者自身情况及年龄大小，可分别选择：骶管麻醉、腰俞穴位麻醉及局部浸润麻醉。

1.2.3 手术方法 麻醉成功后，嘱患者取截石位卧于手术台上，术野常规消毒、铺孔巾，双食指、中指扩肛至松弛满意，检查痔核部位、大小，充分暴露内痔，自右向左的顺序，分别开始结扎内痔，用弯止血钳于齿线上0.5 cm纵形钳夹内痔基底部，避开齿线，提升外痔部分赘皮于止血钳内，钳尖向肛管内复位，视外痔回纳于满意位置，用7号丝线或10号丝线于钳尖行“8”字缝合结扎内痔，外痔部分与止血钳呈45°斜角剪至齿线处，钳下再行“8”字贯穿绕钳结扎，剪除痔核残端的2/3，检查残端有无活动性出血点。同法钳夹、缝扎、切除其余各部位痔核，母痔区可采用内扎外剥的手术方式，其余部位的小内痔可行单独结扎，内痔结扎避免在同一水平面上，结扎痔核间保留正常黏膜，以防术后肛管及直肠下段狭窄。因环状痔核较多，内痔结扎完毕后，用纱布轻柔外痔部分，使外痔皮肤复原，此时，有少许外痔因内痔结扎后肛垫上移而缩小，剥离外痔时合理选择外痔切口，沿肛门做放射状切口（V形或线形），一般选择3～5处切口，切口上端距齿线0.2～0.5 cm处，下端应超出外痔外缘0.5～1.0 cm，钳夹切口皮缘，组织剪分别向两侧游离皮下曲张的静脉丛或血栓，修整切口皮肤，切除多余皮瓣，使皮肤平整覆盖创面。然后选取截石位的5点或7点作为内括约肌部分侧切术的部位，以手指确定括约肌间沟及其上方的环状束带，即为内括约肌下缘，在手指引导下，将12号镰状尖刀，距离肛缘1.5 cm处的5点或7点垂直刺入，刀背紧贴肛管皮下呈水平位向上深入至环形束带上缘，相当于齿线平面处，以左手食指作为引导，然后调转刀锋对准内括约肌游离缘切断，这时手指顿感有一松懈感，并隔着肛管皮肤在切割部位摸到一沟状凹陷，标志着部分内括约肌已切断，刀从原位拔出，压迫数分钟以防出血，切口处不缝合，以碘伏棉球反复擦洗消毒，以油纱覆盖即可。张东铭认为[2]，选择性切断肛门内括约肌，肛缘很少发生水肿，特别是环状痔患者在切断了部分肛门内括约肌后，避免了肛管痉挛而产生的局部循环障碍，避免了术后肛缘水肿。我们认为，对于肛门狭窄，肛管内压较高的患者可行部分内括约肌侧切术，而对肛门松弛的老年人或者有潜在肛门失禁可能的患者应慎用。

1.2.4 术后处理 术后预防切口感染并保持大便通畅软化，患者术后全身应用抗生素3 d预防感染，手术当天尽量不排大便，以防伤口出血，术后24 h后即可自行排便，首次排便可给予开塞露20 mL注入肛内，以助排便，并保持每日一次正常软便为佳，便后以我院自行调配的中药坐浴熏洗，以达到活血化瘀、消肿散结的功效，术后24 h后即可行换药治疗，换药时清洁创面，肛内纳入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚，外痔创面外涂我院自行研制的速效痔疮膏后包扎，以避免术后创缘水肿。

2 结果

536例环状痔患者术后伤口水肿26例，占4.8%，肛门赘皮残留15例，占2.8%，无继发性出血，无伤口感染，伤口平均愈合时间为13～21 d，平均18 d。半年后回访，患者症状体征消失，无肛门畸形，无肛门狭窄，无感觉性肛门失禁，无复发，肛门控便力良好，治疗效果优良。

3 讨论

痔是人体正常的解剖结构，痔病的近代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块[3]。传统治疗混合痔的方法外剥内扎术是常用的手术方法，是治疗痔病最经典的术式之一，但其术后伤口疼痛，伤口愈合慢，术后肛门狭窄、肛门失禁给患者带来的痛苦，是许多患者惧怕手术之因。本院自2002年在此术式的基础上改良为痔核内扎外剥术加肛门部分内括约肌侧切术治疗环状痔收到满意疗效，此术式的关键是对肛管内压做了松解，改善肛管直肠血液的循环，使痔核缩小或消失，也减轻了肛门疼痛，切断部分内括约肌扩大肛门口径，更好地防止环状痔术后并发肛门狭窄及术后外痔赘皮部分残留的现象。先结扎内痔，内痔结扎点在齿线上0.5 cm处，一次结扎3～4处，一般选择母痔区，分层结扎，其余小内痔可行单扎，结扎内痔的同时上提肛垫，有类似PPH手术的效果[4]，同时缩小了外痔，处理外痔时遵循微创原则，合理选择切口，切口上端距齿线下0.2～0.5 cm，勿伤及齿线，合理剥离曲张的静脉丛及血栓，外痔皮瓣适度保留，切除适宜，切口呈“V”形或线形，做到微创，有利于术后创面的愈合，减轻术后伤口的疼痛。临床观察表面，此术式既保留了齿状线，又使肛管的解剖生理功能接近正常，本术式适用于不同年龄、不同性别的环状痔患者，达到了切除彻底、残端小、创面小、疼痛轻、术后出血少、治愈时间短、一次性治愈的目的，减轻了患者的经济负担，疗效肯定，值得临床广泛应用及推广。

[1]黄乃健,王玉成,宋光瑞,等.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996.687-698

[2]张东铭.痔病[M].北京:人民卫生出版社,2004.254-255

[3]何永恒.实用肛肠外科手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2004.311

[4]姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔上粘膜钉合术[J].中华外科杂志,2005,43 (23):1 497-1 499

R 657.18

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.026

2013-08-13）