器官移植术后并发结核病临床分析

王琪 杨学英

（天津市海河医院 天津 300350）

器官移植术后并发结核病临床分析

王琪 杨学英

（天津市海河医院 天津 300350）

目的：分析并探讨器官移植术后并发结核病的临床特征、诊断及治疗。方法：回顾性分析我院接受器官移植术后结核病患者的临床资料。结果：30例器官移植术后并发结核病患者中肾移植患者25例，肝移植患者3例，肝肾联合移植患者1例，骨髓移植患者1例；临床症状主要表现为发热、盗汗、午后低热；其中出现胸水2例，腰痛及下肢无力3例；以肺结核感染多见，肺外结核6例；经抗结核治疗后痊愈21例，死亡1例。结论：器官移植术后并发结核病的临床表现不典型，应加强结核杆菌感染的检查，在治疗器官移植术后并发结核病患者时，应当注重合理选择抗结核药物，以保护患者肝肾功能为重点，妥善处理结核病，降低患者死亡率。

器官移植术后；结核病；诊断；治疗

器官移植术后并发结核病在临床中并不少见，特别是目前器官移植术中大量应用免疫抑制剂，术后结核发生率显著升高[1]。此类患者在临床表现、胸片征象及实验室检查中同其他结核病患者存在较大差异，临床诊疗较为棘手，应引起重视。本文选取30例器官移植术后并发结核病患者，通过结合相关文献，对本类型疾病诊疗提出一些建议。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年4月～2013年4月本院收治的器官移植术后结核病患者30例，其中男22例，女8例，年龄26～60岁，平均（38±14）岁；肾移植患者25例，肝移植患者3例，肝肾联合移植患者1例，骨髓移植患者1例；临床症状主要表现为发热、盗汗、午后低热，其中出现胸水2例，伴腰痛及下肢无力3例；移植前所患疾病分别为尿毒症、肝硬化失代偿、肝肾功能衰竭及再生障碍性贫血；移植术中应用激素合并抗代谢药物、细胞毒药物，主要包括环孢素、环磷酰胺、雷公藤总苷等；应用免疫抑制剂疗程为6个月～12年，平均47.5个月；器官移植术后到出现临床症状时间为2～16个月，平均（6.7±3.8）个月。

1.2 治疗方法 所有患者均行结核分支杆菌抗体及肺部CT检查。根据患者移植器官不同，分别选用对肝肾功能影响较小的药物。其中肝移植患者根据个人病情选择不同的抗结核治疗方案，包括异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星，或异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，或链霉素+利福平；肾移植患者抗结核治疗方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星。总疗程为9～12个月。

2 结果

2.1 检查结果 所有患者结核分支杆菌抗体检查均为阴性，22例患者行结明三项试验，其中10例快速TB卡阳性，5例均为阴性，2例痰液抗酸杆菌阳性。CT检查结果：急性粟粒性肺结核9例，单纯浸润性肺结核5例，腰椎结核伴浸润性肺结核患者2例，结核性胸膜炎2例，6例患者在肺内未找到结核病灶。

2.2 临床疗效 治疗过程中5例患者出现嗜血细胞综合征，其中肝移植患者2例，肾移植患者3例；疗程结束后随访3年，22例患者中有痊愈21例，仅有1例肝移植患者因并发结核性脑膜炎死亡。

3 讨论

器官移植难免会造成免疫功能低下，由此并发结核病患者逐渐增多。有报道指出欧美发达国家接受移植术后患者结核病发生率在1%～4%间，发展中国家平均为3.8%[2]。据统计，我国肾移植术后结核病发生率高达8%，肝移植术后结核病相对少见，发病率仅为1%[3]。即便如此，器官移植术后结核病发生率仍远高于正常人群，且病原体以结核分枝杆菌为主。器官移植并发结核病的原因是多方面的，首先是接受移植后患者机体免疫力降低，在接触有活动性结核病患者时增加了受结核感染的危险度；其次患者自身原有潜伏结核病灶，当接受器官移植应用免疫抑制剂后机体免疫力降低时，可使潜伏病灶再次活动；再次是供体器官存留的潜伏结核病灶移植到受体后，所移植入的器官内病灶可重新活动[4]。

器官移植核素后结核病临床表现同健康人感染结核有相似之处，亦有其特殊性。主要特点包括：（1）早期症状轻微，较难发觉，由于患者免疫功能低下，疾病免疫原性反应程度下降，故症状轻微，可被基础疾病掩盖，主要表现有发热、咳嗽、乏力、胸闷等；（2）肺外症状较多，临床症状存在多样性及非典型性；（3）胸部影像学改变可表现为存在病变范围大、边缘模糊不清的病灶，存在血行及支气管播散，肺门淋巴结肿大、胸腔积液或心包积液等；（4）PPD试验检出率低，意义较小，纤维支气管镜检查阳性率较高；（5）移植术后患者发热、咳嗽或乏力等症状容易被忽略，易被漏诊或误诊[5]。

由于肺脏的特殊性，接受器官移植术后并发结核病患者中大部分为肺结核，其次常见于泌尿生殖系统、皮肤肌肉及骨组织。本组中以肺结核为主，与既往研究结果一致[6]。结核感染时间平均在12个月之内，同多数研究结果一致，感染时间差异可能同结核分枝杆菌感染方式、数量、毒力及应用免疫制剂情况有关，如患者接受感染途径为血行播散型，应用免疫抑制剂时间较长，或供体内有活动性结核病灶，则患者可在较短时间内发病。有报道指出，器官移植术后并发结核病进展速度较快，预后不良。慢性肝脏疾病、糖尿病、合并复合性病原菌感染或原有结核病是器官移植术后患者死亡的重要危险因子[7]。故当前主张早期联合抗结核治疗，疗程应超过1年。患者预后如何主要取决于结核分枝杆菌是否对其耐药，及其可否顺利完成疗程。本组中1例患者死亡，分析原因在于患者自身肝肾功能损害明显，接受抗结核药物治疗敏感性较差，加之其免疫功能极度低下，结核感染进程难以控制，且合并症的存在对抗结核治疗构成了较大影响，故出现不良结局。

综上，器官移植术后并发结核病的临床表现不典型，若不仔细检查极易漏诊误诊，延误治疗，伴有发热、咳嗽、胸闷、乏力症状时，应加强对患者结核杆菌感染的检查。在治疗器官移植术后并发结核病患者时，应当注重合理选择抗结核药物，避免应用有较大肝肾毒性的利福平，慎选联合用药，做到兼顾应用免疫抑制剂与抗结核药物，以保护患者肝肾功能为重点，妥善处理结核病。

[1]陈虹,刘航,张庆,等.实体器官移植术后结核感染的诊断与疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2009,14(19):1 823-1 825

[2]邹贵勉,邹和群.移植后结核感染[J].临床肾脏病杂志,2012,12(10): 475-477

[3]陈传宝,张俊,范礼佩.肾移植术后结核感染的诊断和治疗[J].广东医学,2012,33(18):2 774-2 776

[4]方佳丽,陈正,马俊杰,等.肾移植术后肺结核及肺外结核的诊治[J].实用医院临床杂志,2011,11(8):11-14

[5]张玲,王长希,傅红梅,等.肾移植术后结核病的临床特征分析及诊断和治疗的单中心经验 [J].中华器官移植杂志,2011,32(10): 600-603

[6]汪根树,傅斌生,郑向荣,等.肝移植术后结核病的诊断与治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2012,1(2):43-47

[7]邹贵勉,邹和群.移植后结核感染[J].器官移植内科学杂志,2010,5 (1):27-33

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B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.025

2013-10-23）