1例冷球蛋白血症肾损害病人的护理

2014-08-15

护理研究 2014年26期

冷球蛋白血症是由于冷球蛋白沉积于血管内皮，导致皮肤、肾脏、周围神经等病变，产生皮肤血管炎、肾小球肾炎和神经系统症状等主要累及中小动脉的系统性血管炎。冷球蛋白血症导致的肾脏损害常见的是膜增生性肾小球肾炎（MPGN）［1］。我科于2013年8月收治1例冷球蛋白血症肾损害病人，经医护人员积极治疗及护理，病情稳定出院。现介绍如下。

1 病例介绍

病人，男，62岁，因尿检异常7月余，血肌酐升高2月余，于2013年8月26日收入院。既往外院提示缺铁性贫血、右侧胫后静脉血栓、高血压。入院查体：重度贫血貌，双下肢水肿，不对称，右侧髌骨下10cm较左侧髌骨下10cm粗3cm。8月23日门诊行尿液检查：尿量1 900mL／d，24h尿蛋白2．63g，尿红细胞呈多形型，尿白细胞15／HP～20／HP。血液检查：血红蛋白64g／L，白细胞10×109／L，血小板100×109／L，IgM 18．7g／L，冷球蛋白2 490．57mg／L。入院后治疗：保肾（保肾片、百令胶囊）、降压（氨氯地平）、抗凝（低分子肝素钙）、输血（红细胞悬液）。9月6日行肾活检术，示冷球蛋白血症肾损害。9月15日主诉偶有胸闷，予面罩吸氧5L／min，监测脉搏氧分压92%～95%，查体：双手、双下肢水肿，听诊双下肺可闻及湿啰音，示容量负荷过重，予利尿治疗，9月16日行右侧颈静脉置管术及床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）。9月20日病人病情稳定，准予出院。

2 护理

2．1 髙黏滞综合征的护理高黏滞综合征是血液中存在过量IgM或血细胞成分异常，引起血浆或全血黏度增高、血流淤滞及出血等血流动力学障碍所致综合征［2］，表现为血浆黏度明显增高。

2．1．1 出血的护理病人行右侧颈静脉置管术后，预防置管处出血，给予局部冰敷。冰敷方法：取冰袋1个（规格约8cm×10cm），放入条形布袋中，敷于隧道管上方皮肤处，待冰块融化后即更换，注意防止冻融水污染伤口［3］。置管期间置管处出现1次渗血，予穿刺点覆盖无菌纱布，砂袋（重量约1kg）压迫30min，出血停止后更换置管部位并用3M透明敷贴固定。3M透明敷贴因对导管固定良好，且具有超薄、透明、透气、无菌屏障的特点［4］而广泛用于临床。

2．1．2 静脉穿刺的护理病人由于血液黏滞，末梢循环差，静脉抽血血流速度慢，易发生凝固。抽血采用“离心式静脉穿刺法”（简称“离心法”）。“离心法”抽血：采用离心方向进针，向心方向抽取。“离心法”抽血与“常规法”抽血相比，除了具有节省时间、保护血管、便于操作、血管选择范围大、无不良反应等优点［5］外，还可在去止血带状态下顺利抽足血量，减轻病人肢体疼痛，保证血样性状，为临床诊疗提供可靠依据。此法的临床应用可提高工作效率，减轻病人的痛苦［6］。

2．2 皮肤护理冷球蛋白血症病人遇冷体表温度降低，肢端血管中冷球蛋白沉淀可致毛细血管阻塞，血管壁缺血坏死及血管痉挛，皮肤出现紫癜和寒冷性荨麻疹最常见，也可发生坏死性皮肤损害（多发于接触冷空气的部位），部分病人出现雷诺现象。向病人及家属解释疾病相关知识，告知保暖的重要性。调节室温至22℃～24℃，湿度50%～60%。住院期间病人着病员服，外出检查时穿我科专用外出检查服。每日给予晨晚间护理，班班查看病人皮肤有无异常改变。

2．3 用药护理该病人治疗下肢静脉血栓选择皮下注射低分子肝素钙。采用垂直皱褶注射法［7］，选择腹壁脐周皮下注射，病人取仰卧位，双腿微屈，以脐上下5cm、左右10cm范围内（除外脐周1cm）注射，左右、上下交替，2次注射点间距离2cm以上［8］，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕、有斑或痣的部位。注射完毕停留3s～5s［9］。拔针后，用干棉签按压，按压时间为9min以上［10］，压迫力度为皮肤下陷1．0cm～1．5 cm。定期监测病人血常规、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、粪便常规、隐血情况。严密观察病人全身皮肤、黏膜有无出血点，如牙龈出血、鼻黏膜出血、黑便等。

2．4 CRRT护理

2．4．1 房间及病人准备房间紫外线消毒1h，床边备氧气、负压吸引器。连接心电监护，于病人右手臂留置静脉留置针。

2．4．2 导管护理观察透析管路有无扭曲、受压，保持管路通畅。每日更换敷贴，保持颈静脉置管处干燥，无渗血渗液。

2．4．3 容量监测监测病人生命体征变化，如有异常，及时处理。准确记录出入量，给家属发放有刻度的量杯、尿壶及食物秤，告知病人及家属记录出入量的方法，取得配合。入量包括输液量、进食（饭菜、水果）量、饮水量等，出量包括尿、大便、呕吐物、引流物等排出体外的总液量。

2．4．4 病情观察透析过程中询问病人有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，如有不适及时处理。

2．5 输血护理接到血液后，护士双人核对发血单上信息与血袋信息是否一致，病人信息与病历信息是否一致，做好三查八对。用0．9%氯化钠溶液、8号针头建立静脉通道，并维持。输血前30min遵医嘱静脉注射地塞米松0．5mg。输入血液制剂时应先慢后快，输注前15min专人在旁观察，速度1mL／min。15min后无输血不良反应后，调节输血速度至2mL／min～3 mL／min。输血全过程加强监护，观察有无输血不良反应，如有不良反应，及时汇报医生，配合医生迅速正确采取处理措施，并保留余血，记录输血全过程和输血反应发生、处置全过程。血液输注结束，拔出针头，局部纵向压迫止血。血袋专区放置24h，以便回查，无特殊情况后按医疗垃圾处理，并有处理记录。

2．6 饮食护理禁止食用肥肉、动物脑等食物，以避免血液黏稠度升高、血液淤滞而加重血栓的形成。选择含纤维素高的食物，如新鲜水果、粗粮、芹菜等，以保持大便通畅，减少因排便困难引起腹压增高，影响下肢静脉血液回流。

2．7 下肢静脉血栓的护理指导病人绝对卧床休息，患肢禁止按摩及按压，床边备氧气、负压吸引器，以防血栓脱落而发生肺动脉栓塞。每日监测患肢与健肢同一平面周径的变化。严密观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况。

2．8 心理护理病人及家属担心疾病预后，出现焦虑情绪。向病人及家属讲解疾病相关知识，介绍疾病治疗的进展，使之对疾病有所了解，消除紧张情绪。

2．9 出院指导出院时告知病人注意保暖，沐浴时控制水温。加强营养，鼓励病人选择优质低蛋白饮食，避免食用过于油腻的食物。保持良好心情，注意休息，遵医嘱用药，定期门诊复诊。如有不适，及时就医。