宫颈癌术后下肢淋巴水肿的研究进展

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，据世界卫生组织统计，我国每年新增宫颈癌13．5万例，约占全球新发病例的近1／3［1］。近年来，随着宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌得以早期发现和早治疗，以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案，在提高病人生存期的同时也面临着诸多并发症，下肢淋巴水肿是常见的远期并发症之一。早期表现为患肢的凹陷性水肿，随着病情进展，肢体增粗、变硬、表皮粗糙，病人自觉沉重感、疼痛，长期肿胀可导致关节功能障碍。由于下肢外形改变，病人自我形象和自尊心受挫，往往伴随抑郁症状［2，3］，严重影响了病人的身心健康和生活质量。现就宫颈癌术后下肢淋巴水肿的发病率、评估、危险因素、护理措施、预防综述如下。

1 发病率

国外一项对596例Ⅰa1期～Ⅱa期宫颈癌术后病人的回顾性分析显示，下肢淋巴水肿的发生率为12．6%，其中69．4%的淋巴水肿病人在术后2年内被确诊。术后辅助放疗病人下肢淋巴水肿的发生率更高，且78．8%的病人在术后2年内被诊断出淋巴水肿［4］。对Ⅰb期～Ⅱb期宫颈癌病人的研究显示：下肢淋巴水肿的发生率为13．7%，根治术后辅助放疗的病人发生率为18．6%，只进行根治术的病人其发病率为2．3%［5］。Ⅰb2期术后淋巴水肿发生率为 8．6%［6］。近年来，腹腔镜下子宫颈癌根治术已广泛应用于临床，一项关于腹腔镜与开腹手术后下肢淋巴水肿发病率的前瞻性研究，在术后6个月进行评估，腹腔镜组47．6%发生淋巴水肿，开腹组35．9%发生淋巴水肿，两组比较差异无统计学意义［7］。由此可见，淋巴水肿的发生率并没有随着医疗水平的增加而降低。术后下肢淋巴水肿的发生率为2．3%～47．6%，出现的中位时间在术后11个月～18个月不等［4，5，7］。文献报道的发生率差异较大，除了与病情分级、放疗、手术、随访时间不同有关，很大程度上因为没有统一的评估及诊断标准。

2 评估方法

2．1 客观评估法 包括周径测量和体积测量。Werngren－Elgstrm等［8］将下肢淋巴水肿定义为患肢体积增加5%以上。Halaska等［7］通过测量下肢周径然后计算体积与术前进行比较，增加10%以上可诊断。

2．2 主观评估法 由病人自诉患侧下肢的感觉，通常先于客观指证。Ryan等［9］根据病人主诉由专科医生通过体格检查进行诊断，并未对分级及效度进行说明。Abu－Rustum等［10］通过病例中病人主诉肿胀或者医生的陈述并排除可能存在的其他原因导致的淋巴水肿进行诊断。以上方法方便、易行，但是存在准确性较差的缺点，尤其在水肿症状轻微的早期病人中诊断困难，还需依靠一些检查技术，包括同位素淋巴显像、超声、磁共振、计算机断层摄影、淋巴管造影［11，12］。近年来，生物电阻抗分析系统在临床医学中得到了广泛应用，该技术通过测定人体组成成分，计算细胞外液／细胞内液和细胞外液／全身水量的比值可反映机体液体轻微的变化。国外学者将其应用到宫颈癌术后下肢淋巴水肿的诊断中，在术后3个月时用多频生物电阻抗分析系统和测量周径两种方法诊断，结果下肢淋巴水肿的检出率分别为39．68%和26．98%，而术后12个月时有42．17%的病人诊断出下肢淋巴水肿［13］。可见多频生物电阻抗分析技术在宫颈癌术后早期淋巴水肿的诊断中具有重要意义，且精确、无创伤，值得推广应用。

3 危险因素

3．1 放疗 术前放疗可以缩小肿瘤，减少术中医源性播散；术后辅助放疗，可以防止复发，提高疗效。而辅助放疗本身、放疗剂量及开始时间都会对术后下肢淋巴水肿的发生产生影响。

3．1．1 术后辅助放疗 有研究表明，术后辅助放疗是淋巴水肿发生的独立危险因素［4］，术后辅助放疗下肢淋巴水肿的发生率是未行放疗的3倍［14］。其机制可能与放疗导致的盆腔毛细淋巴管及小淋巴管管腔闭塞、大淋巴管管腔狭窄、周围组织纤维化、淋巴结萎缩和纤维化，造成淋巴回流障碍有关，而这种损害更容易发生在机体有损伤时（如手术）。国内研究也证实了相比单纯手术及单纯放疗，术后辅助放疗下肢淋巴水肿的发生率最高［15］。

3．1．2 放疗剂量 放疗剂量越大下肢淋巴水肿的发生率越高。文献报道，盆腔体外照射剂量＞45Gy的病人下肢淋巴水肿发生率为2 6．8%，≤4 5Gy为13．1%［15］。国内关于宫颈癌术后低剂量盆腔放疗长期疗效的研究显示，＜44Gy的低剂量组5年生存率为92．2%，≥44Gy的常规组为84．6%，且并发症的发生率类似，因此建议术后预防性放疗剂量采取40 Gy～44Gy［16］。

3．1．3 放疗时间 一项对140例宫颈癌病人的回顾性研究显示，下肢淋巴水肿容易发生于根治术加盆腔淋巴清扫后，且术后6周内放疗下肢淋巴水肿的发生率比6周后开始放疗发生率高［17］。

3．2 手术

3．2．1 手术方式 有研究显示，盆腔淋巴结清扫术后保持后腹膜开放可以明显降低下肢淋巴水肿的发生［13］。Füller等［18］的研究显示，腹腔镜辅助下子宫根治术淋巴水肿的发生率为39．7%，高于经腹子宫根治术的11．8%，可能与不同的手术方式清扫的淋巴结数目不同有关。

3．2．2 手术范围 主要取决于是否行淋巴结清扫及清扫的范围。有研究报道，行淋巴清扫的病人下肢淋巴水肿的发生率为2 7．9%，无淋巴清扫者为5．8%［15］。国内研究称行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术下肢淋巴水肿的发生率为20．6%，高于只行盆腔淋巴结清扫术的12．3%［19］。由此表明，随手术范围的扩大淋巴水肿的发病率随之增加。对Ⅰb1期宫颈癌病人的研究称可以通过减少淋巴结清扫范围提高生活质量，尤其是减少对腹股沟淋巴结的清扫［20］。

3．2．3 淋巴结清扫数目 淋巴结清扫的个数越多，下肢淋巴水肿发生率越高。有研究显示，淋巴结清扫数目＞25个下肢淋巴水肿的发生率为32．5%，明显高于清扫数目＜25个的发生率17．8%［18］。

3．3 体重指数（BMI） BMI对下肢淋巴水肿发生率的影响尚未达成一致意见。Beesley等［21］研究显示，超重和肥胖的内膜癌及卵巢癌病人其下肢淋巴水肿的发生率高，但在宫颈癌中并未体现。而2011年Kizer等［22］报道的结果与之相反，BMI＜18．5kg／m2的宫颈癌病人下肢淋巴水肿的发生率较BMI正常及＞24．9 kg／m2的病人高。还有学者对738例宫颈癌病人的研究表明，BMI的高低对宫颈癌术后的并发症没有影响［23］。

3．4 年龄 Kashima等［5］研究显示，≥60岁和＜60岁的宫颈癌术后下肢淋巴水肿发生率分别为17．1%和12．4%。一般来说，年龄越大术后并发症的发生率越大。

4 干预措施

4．1 复合理疗（CDP） 包括强化和维持两个阶段，当水肿没有进一步改善或超声检查皮下组织的厚度没有减少时，可从强化阶段转为维持阶段，此过程需要2周～4周。维持阶段的目的是保持强化阶段所取得的成果，防止复发恶化，主要是居家自我管理。国外研究已经证实了CDP对下肢淋巴水肿具有明显的近期疗效［24－27］。随后，有学者对 CDP的远期疗效进行了研究，158例术后被诊断为下肢淋巴水肿的病人接受了每周5次为期两周的干预，随访2年，显示CDP具有减少水肿体积的长期效应［28］。复合理疗的具体内容包括以下4个方面：

4．1．1 手法淋巴引流 应用于强化治疗阶段，早期应由专科护士或专业按摩师进行，首先按摩周围无淋巴水肿的区域，改善淋巴回流。然后按摩水肿肢体，从远心端到近心端进行向心性按摩，以后可以教会病人或家属进行居家按摩。每次按摩45min～60min，每周5次～7次，根据严重程度可持续2周～4周［25－27］，注意动作轻柔。但有研究指出，操作比较费时、费力，采取每周2次按摩，将弹力绷带改成加压服装，结果水肿体积减小，与每周5次的频率相比没有差异［29］。一项宫颈癌术后3年出现双下肢淋巴水肿的个案研究也采取了每周2次为期7周半的干预，结果水肿明显缓解，病人恢复独立活动［30］。

4．1．2 加压疗法 通常应用弹力绷带进行环形包扎，由远端向近端，且压力逐渐减小，在包扎前可涂一些pH值低的润肤液［27］。一般在手法引流后即刻缠绕弹力绷带，弹力袜、梯度压力长袜或非弹性压缩紧身裤也可以替代弹力绷带。有研究认为，弹力袜在维持阶段中对降低下肢水肿效果明显，但不建议在早期强化阶段中应用［31］。空气波压力治疗仪，同样具有促使组织液回流，达到减轻患肢肿胀的目的［32］。

4．1．3 皮肤护理 贯穿于淋巴水肿治疗的整个过程，具体包括穿柔软、宽松的衣服，减少对皮肤的摩擦；保持患肢皮肤清洁、干燥，沐浴后擦润肤露，沐浴时不要用力擦洗患肢，避免温度变化过大，禁忌桑拿或热浴；避免患肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬伤、抓伤等；出现任何感染症状，如发红、皮温增高、发热、疼痛、瘙痒、皮疹等要及时就医，积极抗感染。

4．1．4 运动锻炼 在淋巴水肿的护理中是一个必不可少的环节，运动可以加快淋巴循环，促进水肿的消退。出现下肢淋巴水肿症状需将患肢抬高，病情较重者早期可以在床上行仰卧位脚后跟滑行运动，进行髋关节、膝关节、踝关节的主动关节活动以及下肢抬举运动，同时配合腹式深呼吸［30］。腹式深呼吸可以改变胸廓压力，促进淋巴回流。随着病情缓解可以进行快走、慢跑、骑自行车等有氧运动，运动应遵循灵活、适度、循序渐进的原则。同时，避免诱发症状和症状恶化的主要因素，如长期站立、长途旅行［21］。

4．2 微波热疗 主要是应用微波透热治疗机，通过微波辐射使组织内外均匀产热，血流及淋巴循环加快。同时，白细胞吞噬能力增强，促进下肢淋巴水肿和病理产物的吸收消散。微波热疗还可使放疗后所致的纤维化过程停止发展，解除对血管、淋巴管的压迫，利于血液、淋巴液的回流。采用微波热疗联合综合理疗具有协同作用，可进一步加速水肿消退，明显优于传统上的患肢热敷［33］。

4．3 药物治疗 尚未发现下肢淋巴水肿的特效药，作为辅助疗法。①利尿剂：起效快，短期减轻下肢水肿的效果明显，但是长期应用会增加组织蛋白浓缩，促使炎性刺激，导致水电解质的失衡，文献报道称其对下肢淋巴水肿没有作用并不建议使用［34，35］；②七叶皂甙钠：可以改善毛细血管和淋巴管的通透性，减轻病人炎症反应，阻止纤维化，在淋巴水肿的消除中具有较好的临床效果，值得推广应用［36］；③苯并吡喃酮类药物：可激活巨噬细胞，诱导蛋白质降解，促进淋巴液回流。但一项关于苯并吡喃酮对淋巴水肿疗效的系统综述，纳入15篇随机对照试验，分析显示未发现强有力的证据证明其对减轻淋巴水肿有疗效［37］。

4．4 中医护理 复方丹参注射液具有活血化瘀的作用，配合一些中药制剂如膝红汤、活血散结汤、利湿通络汤，通过内服外泡可以缓解下肢淋巴水肿［38］；针刺和艾灸疗法具有疏通经络、消瘀散结、补中益气等作用，在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗中得到了认可，下肢淋巴水肿的应用报道尚不多见。

4．5 手术疗法 对于严重的淋巴水肿病人或者应用上述方法无效者，需要手术。目前主要有重建淋巴通道和减轻淋巴负荷两个方面。前者包括淋巴管－静脉吻合、自体淋巴管移植、淋巴结移植。近年国外学者对26只行双侧腹股沟淋巴结清扫术的猪模型行自体淋巴结移植术，结果对淋巴管重建及淋巴回流功能的恢复具有明显效果［39］。后者主要包括病变组织切除＋植皮术和负压抽吸。切除术对晚期纤维化的病人有较好效果，但创伤大、愈合慢、易发生淋巴漏及复发。负压抽吸切口小、创伤少、复发者可以重复抽吸，对于轻重度肢体淋巴水肿病人是可供选择的有效方法［40］。

5 预防

5．1 术前 宫颈癌病人往往缺乏下肢淋巴水肿相关知识导致诊断和治疗的延误。斯洛文尼亚的一项调查显示，病人从出现淋巴水肿症状到开始治疗的时间平均为3．6年［41］。因此，护理人员术前应告知病人有关淋巴水肿发生率、发生时间、危险因素及临床症状等相关知识，让病人对淋巴水肿有初步了解，引起重视。完善各项检查，以熟悉病变情况选定方案。

5．2 术中 尽量减少手术范围，可先行前哨淋巴结检查。它是一种检测有无盆腔淋巴结转移的可靠方法，对选择手术方式及治疗方案有重要的临床意义［42］。一项前瞻性研究显示，对前哨淋巴结阴性的宫颈癌病人采取前哨淋巴结活检术取代盆腔淋巴结清扫可以降低下肢淋巴水肿的发生率［43］。手术方式上，行网膜成形术同时保持后腹膜开放可使淋巴液吸收加快，预防下肢淋巴水肿的发生［44］。术后引流方式采取经腹引流或经腹经阴道合用式引流，与经阴道引流相比，有更好的预防下肢淋巴水肿的效果［19］。

5．3 术后 术后穿着要宽松，避免穿紧身裤；术后需行放疗者应在保证疗效的前提下尽量减少放疗剂量，缩小范围，掌握放疗时间，将放疗带来的损伤降到最低；饮食上增加不饱和脂肪酸、蛋白质、新鲜蔬菜水果的摄入，尽量保持体重在正常范围。

5．4 出院指导 相比乳腺癌术后的上肢淋巴水肿，宫颈癌并发下肢淋巴水肿比较容易被医护人员忽视。问卷调查显示：有30%病人在出院前未曾接受过任何关于下肢淋巴水肿的口头或书面信息，接受过相关信息的病人仅有30%对医护人员提供的信息满意，研究称出院前对病人进行口头健康教育对预防术后下肢淋巴水肿有重要作用，并且应由专业或有经验的医护人员予以提供［45］。出院指导的主要内容应包括淋巴水肿的预防措施、早期症状、病情的发展及预后、随访的重要性。

6 小结

下肢淋巴水肿作为宫颈癌术后远期并发症之一，具有发病率高、危害性大等特点。采用复合理疗联合药物、中医、手术的综合疗法可以有效缓解症状，但很难治愈。因此，工作的重点应放在预防上，作为医护人员应掌握下肢淋巴水肿发生的危险因素，在不影响疗效的前提下完善手术和放疗技术及其护理。做好对病人的出院指导，实时督促随访，教会病人自我识别淋巴水肿的症状及体征，以期早期发现、早期干预。

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