社区卫生服务在高血压病综合防治中的重要作用

2014-08-15徐丽

大家健康(学术版) 2014年5期

关键词：病患者社区卫生收缩压

徐丽

（浙江省永康市江南街道卫生院浙江永康 321300）

引言

加强社区高血压的三级预防工作，提高人们健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作为社区人群提供连续综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，评价服务效果。

1 社区管理模式

针对高血压的防治，国家出台了多个指南，如《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、全国慢病社区综合防治示范点《高血压防治方案》、《中国高血压防治指南（2005版，2010版）》等。指南的发布对社区高血压防治、管理起到了指导性作用，为实践提供了依据。但面对高血压的复杂性、广泛性，在以指南为基础的实践中，也产生了不同的模式，主要包括以下几种。

1.1 以分级管理为基础规范化综合干预模式：基层医师对高血压患者进行分级和危险评估，将低危、中危、高危患者分别纳入一、二、三级管理，根据不同级别，定期进行随访和监测。分级管理可有效的利用现有资源，重点管理中、高危患者。多项研究对此进行了相关效果评价，结果表明，采取规范化综合干预方案后，高血压治疗率、知晓率、服药依从性和高血压控制率均得到明显提升，部分研究还提示脑卒中发生率下降，取得了明显的效果。

1.2 “三化”管理模式：即规模化、规范化、信息化管理模式，主要指利用网络和相关软件平台（如U1000慢病管理系统、中联社区医疗卫生服务系统等）建立高血压综合防治信息化管理档案，同时将健康体检结果、随访内容及时输入系统。患者或医师能及时查询个体的相关信息，采取相应的干预措施。

1.3 “自我管理”模式：是指在社区医务人员的协助下，患者承担一定的预防性或治疗性活动。通过医务人员事先从高血压患者中间选择一些对象培训为小组长，然后由小组长带领一支以15～20人为一个单位的活动小组，在小组长的带领协调下，大家共同学习高血压相关知识，互相督促遵医服药、体育锻炼和合理膳食等，互相交流经验等。社区卫生服务中心为学员提供咨询，对活动进行指导。部分地区实施结果表明，自我管理模式优于常规管理和社区医师管理。这种模式相对减少了医务人员的工作量，加大了患者的自主参与性。但此模式主要依靠非卫生专业人员实施干预，对解决部分复杂高血压治疗问题可能会受到一定的影响。

1.4 “知己健康管理”模式：主要是加入了知己能量监测仪，监测患者实际运动能量消耗情况，并定时提醒患者运动量是否达标；同时结合知己生活方式疾病综合防治系统软件，进行个性化指导，目前主要在北京、天津等地区得到应用。

1.5 群组干预模式：由一组医务人员（包括临床医师、公卫医生和社区护士）组成团队，定期开展活动，采取集中预约看病随访的方式进行管理。这种模式在国内外的实践中均证明是有效的、可行的管理模式。且干预管理者可以同时向多个个体进行健康教育，并可接受个别患者的个体化咨询。因此，其管理效果更好、节约时间，效率更高。1.6“健康责任员包干制或联村责任医师制”模式主要是靠医务人员走村入户，进行随访和健康教育，对高血压患者进行管理。责任制增加健康责任员的积极性及责任感，有利于医患沟通，但同时也需要大量的人力、物力支持。

2 临床资料

2.1 研究对象：本次研究以某市某区A社区卫生服务中心所辖的B社区的居住人口作为调查对象。基于社区居民的登记薄建立起健康档案。研究社区共有居民982人，19.8%的居民（194例）伴随有高血压的症状。患者年龄介于32～93岁之间，平均年龄为51.8±4.3岁；47.9%的患者为男性患者，52.0%的患者为女性患者。高血压诊断依据文献中的标准。患者未吃药之前，选择3天获得3次的血压测量值，若其收缩压不小于140m Hg或者其舒张压不小于90mmHg，则说明患者伴随有高血压的症状。

2.2 将患者根据是否采取干预措施分为两组，采用高血压防治干预措施的为干预组，未采用的为对照组。干预组中高血压病患者97例，非高血压病患者394例，对照组中也是如此。对两组基本资料进行统计，性别、年龄、学历、社会成分不具统计学意义，可纳入同一研究组进行比较分析（P＞0.05）。

3 干预措施

建立健康档案与随访时干预组高血压患者进行登记，包括个人健康档案编号、姓名、性别、年龄、住址、电话、病史、病程、症状、体征、降压用药情况、生活习惯、运动情况、并发症等。根据患者的血压水平、危险因素评估，危险性分层进行分类，评价，制定健康教育方案。每个月随访1次，血压稳定后2～3个月随访1次。及时进行健康教育，健康教育是是社区卫生服务六大功能之一，通过健康教育，健康促进使人们养成良好行为和生活方式。

通过控制热量摄取与加强锻炼来控制研究对象的体重。使用适合的饭食：（1）控制盐类的摄取量，一个人每天吃的盐量少于5g；（2）尽量减少含脂肪较多的肉类的摄取机会；（3）补充钾和钙；（4）多吃蔬菜和水果；（5）限制饮酒。自我管理：对研究对象进行相关的健康指导，让患者自觉做锻炼，控制自己的饮食并每天写日记。给患者提供互相交流、互相沟通、互相指导的机会，让他们自觉采取措施，改掉不好的习惯。服药干预：我国高血压患者具有服药不规律的特征，针对这一特征，我们需要进行相关的服药干预。医生要与患者进行交流和指导，让患者认识到按时服药的好处以及不断服药可能伴随的并发症，让患者养成及时对自己血压关注的好习惯。同时根据患者具体情况制定具体的治疗方案。在方案中，要根据患者服药类型、服用多少及具有什么并发症做好记录，从而便于更好的观察治疗疗效。观察指标干预组和对照组干预前后的血压情况。统计学方法：采用SPSS13.0进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

4 结果

高血压病患者的比较：干预组：干预前收缩压为（134.4±19.6），舒张压为（88.81±5.62）；干预后收缩压为（124.30±17.90），舒张压为（81.13±5.36）。对照组：干预前收缩压为（132.1±20.4），舒张压为（86.49±5.11）；干预后收缩压为（131.9±17.8），舒张压为（83.15±6.23）。干预组干预前后的收缩压和舒张压差异有统计学意义，t＝9.74，P＜0.001。对照组干预前后收缩压和舒张压的下降值没有差异。两组干预前收缩压和舒张压没有差异。两组干预后收缩压和舒张压的差异有统计学意义，t＝6.36，P＜0.001。两组的高血压防治效果比较：干预组无高血压发生率，且原高血压病患者中有12例恢复正常；对照组发生3例高血压病患者，原高血压病患者中有2例血压正常。两组血压控制率的差异有统计学意义，χ2＝6.67，P＜0.05。