闭合复位单臂一体外固定支架固定术在桡骨远端粉碎性骨折中的应用研究

崔家平 孔德义 雷大林

（云南省昭通市第一人民医院 云南 昭通 657000）

桡骨远端粉碎性骨折属高能量损伤，往往合并有短偏畸形、骨骼损伤，腕部出现肿胀、压痛现象，手和腕的活动受限。在临床治疗上，传统的复位石膏托外固定或前臂夹板外固定质量差，容易发生骨折再移位。短缩畸形和关节面塌陷无法恢复，切开复位内固定术也常因骨折块太碎，失去支撑作用，内固定物不易把持而导致固定效果欠佳。我科自2011年3月至2013年6月对上述患者采用闭合复位单臂一体外固定支架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折32例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组32例，女性10例，男性22例，年龄14－62岁，平均39.2岁。其中Colles骨折20例，Smith骨折9例，Bartan骨折3例，本组合并短缩畸形、关节面损伤者27例，合并骨骺损伤者5例，术前经手法复位夹板外固定术治疗失败。手术时间平均为伤后5天。

1.2 术前准备：常规经牵引手法复位夹板外固定，有伤口者给予清创缝合，包扎后给予牵引复位，石膏托外固定。上述治疗后复查X线片示：骨折复位不满意，积极完善相关辅助检查（血尿常规、肝功生化、凝血功能、输血前8项、胸片、心电图等），给予抬高患肢、消肿、止痛等对症治疗，术前均行腕部CT平扫加三维重建检查，明确骨折类型及骨折块移位方向。

1.3 手术方法：采用臂丛麻醉，患者仰卧位，患肢外展于手术台旁上肢手术桌上，采用气压止血带止血，在C型臂床旁X线透视辅助下，先采用骨折手法整复术，基本恢复桡骨的掌、背侧移位，调整外固定支架的夹钳及牵引螺杆的位置，在第2掌骨近端桡侧面及前臂桡骨“裸区”穿外固定针共4枚。调节外固定支架两端的两个夹钳，使其分别固定掌骨及桡骨上的外固定针，在保持骨折端复位状态下拧紧4个夹钳，固定4枚外固定针。拧紧外固定支架关节处的万向球固定栓。采用外固定支架的牵引螺杆牵引使其恢复桡骨的长度，经C型臂透视确认骨折复位满意后给予拧紧万向球及牵引螺杆固定栓，消毒包扎外固定针眼，结束手术。一般固定于腕关节尺偏屈腕位和尺偏中立位比较稳定。

1.4 术后处理：术后常规预防感染、消肿、止痛治疗3－5天，手术后第一天即可行患肢非固定关节功能锻炼，术后3周松开万向球固定栓，鼓励患者积极活动腕关节，术后5－6周骨折临床愈合（依据X线的骨折愈合情况）去除外固定支架及外固定针。

2 结果

本组32例患者均获得随访，随访时间3－17个月、平均7.2个月。X线示骨折全部愈合，外固定支架拆除时间为4－8周，术后与术前相比较桡骨纵轴无短缩，关节面恢复平面，骨骼损伤恢复良好。根据腕关节功能评定标准（Dienst）评定：优28例良2例可1例差1例。本组无神经、血管损伤，术后针眼感染，创伤性关节炎，腕部尺骨撞击综合症等并发症发生。

3 讨论

3.1 桡骨远端正常解剖关系的维持，对腕关节功能的恢复至关重要。而桡骨远端粉碎性骨折合并关节面塌陷，使其解剖关系遭受严重的破坏。桡骨远端不稳定骨折要恢复腕部关节的功能，受限必须解剖复位骨性结果，其中包括桡骨的长度、关节面的完整性、掌倾角尺倾角。伴随着社会经济的快速发展，人们的生活水平提高了，对医疗水平要求也越来越高，人们期望用更短的时间回复腕部关节功能。于是，桡骨远端骨折对腕部关节的影响以及治疗方法受到广大国内外学者的关注，治疗的方法也越来越多。传统的石膏固定法有利有弊，最有利的是纠正和稳定骨折造成的成角畸形，但是却不能提供轴向牵引力，在轴向短缩上没有什么疗效。当骨折端嵌插时，石膏固定法可以通过侧方挤压力维持桡骨的高度。而外固定架则利用腕部关节周围的韧带起到轴向牵引作用，助推桡骨高度的恢复，同时还能起到紧致桡骨周围肌肉和肌腱的作用，这样就对骨折周围形成内外夹板，促使骨骼迅速聚拢、复位。当桡骨远端骨折不稳定时，在治疗时既要恢复桡骨高度，更重要的是关节面的复位和防止骨折再移位现象的出现。

从起因上来说，桡骨远端骨折多为高能量损伤，多为粉碎性骨折，累及关节面。治疗时主要针对两个方面进行：①最基本的是骨折复位，恢复桡骨的长度、掌倾角、尺倾角、关节面的平整等。②维持解剖复位，做到内固定，恢复腕部关节的稳定性，并在最短时间内恢复腕部关节功能。对于尺骨茎突撕脱骨折涉及基底，且骨折分离非常明显的，应用张力带固定，避免术后出现腕部关节不问、局部疼痛等现象。

对于移位的桡骨远端粉碎性骨折或是骨质疏松时，应用经皮克式针内固定，尤其是掌侧皮质较稳定时，更应采用这种方法。经皮克式针内固定具有操作简单、创伤小、恢复快等优点，但是固定性差，必须采取石膏在外固定住，另外，其只用范围狭窄也是一个重要缺陷。

复位后不稳定的关节外骨折和复位后较稳定的关节内固定者可以采用外固定架治疗，尤其是开放性骨折伴软组织损伤严重者。利用韧带整复原理复位骨折，用外固定架来维持对抗牵引固定。当严重性粉碎骨折出现背侧移位倾向时，除了使用外固定架之外，还必须使用经皮克式针内固定，这样可有效避免桡骨干缩和成角畸形的出现，有效提高骨折复位的稳定性。外固定架使桡骨远端被牢牢固定住，提高了其稳定性，同时还能保证其骨折部位的供血，所以说，外固定架是一种间接复位、间接而牢靠的疗法，并发症少、创伤小、无需二次手术，其缺点就是时间长，容易感染，外固定时间在4－6周。

3.2 桡骨远端严重粉碎性骨折在治疗中存在许多问题，由于高能量伤所致桡骨纵轴短缩，骨折端粉碎严重、骨折块小、压缩明显、关节面粉碎、掌倾角改变、骨折区失去正常的解剖结构，故而治疗起来很难复位。即使复位后采用钢板固定、石膏托或是夹板固定，都不能有效消除二次移位现象。当发生缩短移位时，就有可能引发桡骨各种各样的畸形、肢体短多、腕管综合征［1］、关节僵硬、关节炎等。所以说，复位后采用钢板固定、小夹板固定往往会遗留腕关节功能障碍。

3.3 临床资料表明：桡骨远端骨折愈合后，若残留＞20度的背侧成角，尺偏角＜10度。或关节面存在2mm以上的移位时将不可避免地发生握力减退，腕关节撞击综合征，前臂旋转受限或创伤性关节炎等并发症。可见桡骨远端骨折合并关节面塌陷、短缩畸形、严重骨骼损伤的治疗，恢复桡骨的长度及桡骨远端关节面的解剖是必不可少的手段。

3.4 近年来“T”型接骨板内固定在治疗桡骨远端粉碎性骨折中取得了巨大突破，但是在具有明显塌陷和缩短的粉碎性骨折中，复位和再造桡骨远端正常解剖还存在很大问题，这也是治疗桡骨远端粉碎性骨折中急需解决的问题，即使勉强复位，断端的骨缺损及严重的骨质疏松通过“T”型接骨质内固定将难以维持骨折的稳定并妨碍骨折的愈合。

3.5 桡骨远端粉碎性骨折中出现纵轴短缩现象也是亟待解决的重要问题之一。Aro研究显示：即使没有关节面粉碎等现象，桡骨纵轴出现轻微的缩短现象都有可能给患者带来永久性伤残导致腕关节撞击综合征，创伤性关节炎，长期产生疼痛，功能障碍。因此提出石膏托固定纵轴短缩者应采用外固定架治疗。肯定了外固定架在治疗不稳定性桡骨远端骨折中的效果。

3.6 桡骨远端塌陷粉碎性骨折与胫骨下端Pilon骨折非常类似，通常伴有腕关节面粉碎、骨折块疏松、固定块少、复位后骨折端不稳定等症状，复位后的骨折端缺乏有效的支撑，使得固定非常困难。闭合复位超腕关节固定可以解决腕关节固定难问题，外固定架的纵向牵引力会使得关节囊紧张，促使骨折块迅速对合复位，必要时采用克氏针撬拨复位，使关节面平整。

3.7 于金河等［2］研究表明，在桡骨远端关节内骨折中，造成创伤后关节炎以及腕关节功能障碍的原因主要是：关节面残留移位、应力中心转移、腕位置移动等。因此，复位的关键是恢复桡骨的长度以及平整度，获得较为理想的掌倾角和尺倾角，加速恢复速度。在治疗中，使用外固定架纠正桡骨远端的掌倾角和尺倾角。对32例患者术中观察以及术后X线测量发现：关节面平整，掌倾角及尺偏角均恢复良好，为腕关节功能恢复奠定了良好的基础。

3.8 单臂一体外固定支架目前在临床上主要适用于：不稳定的严重开放性骨折，肢体对线不良和不等长的矫正（即：桡骨远端粉碎性骨折合并短缩畸形，骨骼损伤严重，关节面塌陷），合并有严重软组织损伤的闭合性骨折等，在本组治疗中，其主要机制是，首先闭合复位以恢复桡骨纵轴长度，关节面的平整，尺偏角及掌倾角为序；其次单臂一体外固定支架能有效的维持桡骨远端骨折复位，克服避免了短缩移位的再次发生，必要时采用有限克氏针固定桡骨远端骨折块。

3.9 在手术过程中植入克氏针时可能伤及桡神经的浅支和肌腱，造成术后虎口区麻木。为此术者采取调整外固定支架的夹钳及牵引螺杆的位置，在第2掌骨近端桡侧面及前臂桡骨“裸区”，前臂桡侧距离桡骨茎突约15－20cm处给予置入外固定，这样有效避免损伤桡神经浅支及示指伸肌腱，术后麻醉清醒后患者即可以行患肢各手指及肘关节伸曲功能锻炼。为患者的患肢功能恢复创造条件。

使用单臂一体外固定架时一般要辅之以4枚克式针，要在复位状态下进行，且保持平行。4枚克式针均以桡侧向尺侧钻入的方式钻进，桡骨上的2枚克式针只需要钻透桡骨就行，掌骨上的2枚则要钻透2、3掌骨，这样才能保证克式针的牢固稳定。上外固定架时，首先需要根据患者的骨折情况调整外固定架，当骨折类型为Colles使，应保证掌屈和尺偏位的固定类型为时，保持掌屈、尺偏位固定骨折则固定于背伸尺偏位。尺偏可通过外固定器调整；掌屈或背伸，可根据情况将克氏针锁定于外固定器主杆的螺母上，以达到调整之目的。另外，必须尽量减小外固定架给患者带来的损伤，固定针一般是直径为2.0－2.5mm的克式针或是螺纹针，这样能保证外固定架有一定的弹性，固定性好，属于弹性固定，岁患者的损伤小，不容易造成医院性骨折，而且这种方式对患者的后期骨折愈合有非常好的促进作用，长时间固定也不会引起骨质疏松。单臂一体外固定支架辅助克氏针等治疗桡骨远端粉碎性不稳定性骨折是一种简单，疗效肯定的一种方法。优点如下：①外固定架的操作方法非常简单，且能根据患者的实际情况进行相应的跳帧，其牵引积压作用对恢复肢体长度有很好的效果。②外固定还可以简单化骨折，局部损伤小，能有效提高骨折的愈合率，并发症少。③外固定还允许患者的临近关节如手指、肩、肘等关节进行适量的早期功能锻炼，这样可以避免临近关节出现骨质疏松现象。④外固定为创伤局部软组织的处理提供了较大的空间，便于术后护理创口换药，冲洗引流等，能有效预防和控制感染；⑤骨折愈合后，外固定拆除方便，不需二次手术，减少了痛苦，降低了医疗费用等；术后可调整骨折复位及腕关节位置，早期进行腕关节功能锻炼，有效避免腕关节畸形及各种并发症的发生，减少致残率，其疗效明显优于石膏托外固定及接骨板内固等方法。

［1］ 吴荣博，方涛等。桡骨远端不稳定性骨折手术失败原因分析。骨与关节损伤杂志，2010，25（05）：200540

［2］ 周文义，吴旭东，刘遵勇，等。经皮克氏针结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（3）：218

［3］ 夏聪，屈路强，史建勇.切开复位锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折［J］.浙江临床医学，2013，15（2）：208－209