浅谈病案管理的重要性

刘 莉

（江苏省海门市第二人民医院病档室 江苏 海门 226100）

病案是医护技人员在医疗活动中依据病人的诊断、检查、治疗、护理共同完成的由文字、图片、影像等组成的记录文件。它能客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据。因此病案管理在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用。

1 有助于患者日后诊疗方便

病案是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的总结，这些原始病史资料为患者再次就医提供了最有价值的临床治疗依据。

2 有助于医疗纠纷的解决

医疗是一个高危市场，医院以病人为医疗对象，极易出现医疗意外和医疗事故，以致产生医疗纠纷和法律事件。病案记录了医务人员的诊治过程，病案本身及病案中的一系列病人或家属的签字文件都具有法律作用。一旦病人向法庭起诉，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。

3 有助于提高医疗水平和科学研究

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于患者提供全面的临床治疗。因此，病案在科研方面是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术的发展。

4 有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、社会统筹医保系统、商业保险公司计算医疗费用和支付保额的基本依据。

5 有助于法律监督和保障

病案是疾病发生和就医诊治过程的全部记录，可以为法院提供法律责任的权威有效文件，还可以为当事人提供有效伤害、工伤案件、伤残和劳动能力鉴定以及出生医学证明等，为当事人提供具有法律效力的文书性证明材料。

6 有助于医院管理

病案中包含了大量的病人基本信息和疾病、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗费用多少，医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。

病案管理是医院信息管理的核心，也是医院的一个窗口。随着医学科学的发展，病案的种类越来越多，内容也越来越丰富，病案对提高医疗质量和医院管理水平、总结和积累临床医学经验、促进医学临床、科研、教学等学科的发展具有越来越重要的作用。病案管理的数字化、高智化的电子病案的开发和应用已成为病案管理的趋势，医院应不断选派人员外出学习，不断进行知识更新，使病案管理人员整体水平以及工作能力和专业技术水平有更大的提高，使病案更好地服务于临床，服务于社会。