护理干预经口气管插管患者反复脱管1例

曾晓芳

（广州中医药大学第一附属医院呼吸科，广州510405）

护理干预经口气管插管患者反复脱管1例

曾晓芳

（广州中医药大学第一附属医院呼吸科，广州510405）

气管插管；脱管；护理

回顾呼吸科近年留置 （经口／经鼻）气管插管患者的情况，脱管率为0%。最近本科有1例支气管哮喘住院患者行经口气管插管术后意外脱管高达3次。反复的脱管不仅对患者自身的呼吸道感染、病情加重及生命安全存在一定的隐患，同时还增加其经济负担，带给医护人员频繁的工作量和抢救压力。通过对本例患者脱管的临床资料进行分析，总结原因，提出有效的护理干预。并引以为鉴，预防和杜绝再次案例的发生。

1 临床资料

患者曹某某，男性，54岁，因 “反复胸闷、气促3年余，加重6天”于2013年08月14日步行入院。入院时症见：患者神志清，精神一般，胸闷气促，不能平卧，偶有咳嗽，咯白色粘痰。入院后查血气分析结果提示：p H：7.2，PO2：81.8mmHg，PCO2：100mmHg。予当天晚上请麻醉科医师在床旁行经口气管插管，期间患者表现极度烦躁和对抗，一直补液微泵咪达唑仑镇静，四肢约束固定，留家属24小时看护。之后分别在15日早上、16日凌晨、18日上午，患者共拔出或用舌头顶出经口气管插管3次，最后改成经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，补液继续用咪达唑仑并加用右美托咪定泵入。

2 原因分析

2.1 导管固定不牢 患者几次插管因情况紧急，均是请麻醉科医师在喉镜引导下行经口气管插管。固定方法均是将气管插管与牙垫一起用边带和布胶布捆绑交叉固定在患者的头面部。因患者出汗多，面部油脂分泌物多，致使胶布和边带容易松动、脱落。加上口腔活动空间大，导管容易移位，患者躁动不安后致使脱管。

2.2 护理人员缺乏脱管高风险的评估 责任心不强 患者几次意外脱管均发生在夜班和周末人员较少而工作量又繁重的情况下。护士未能重视班班交接脱管的高风险，对患者病情变化未及时观察。此例患者的气道分泌物极多，痰既黄又粘稠，在使用呼吸机治疗期间如无及时给予气道湿化和吸痰，因痰液增加导致气道压力过高给患者造成的不适，亦是患者拔管的原因。

2.3 疼痛、舒适度的改变 患者行插管接呼吸机辅助通气属于治疗指征，虽然持续使用咪达唑仑镇静，但却忽略了患者由于呼吸功能改善，意识逐步清醒，对气管置管带来的疼痛、口腔不适、吸痰的痛苦、被动体位、镇静药量的不足等表现出强烈的烦躁和对抗，从而使气管插管有意或无意间脱出。

2.4 缺乏有效的肢体约束 患者在插管期间均有约束四肢。因患者相对年轻，身体相对有力。陪护在为患者进行抹身、翻身、搬动时，需要对患者约束暂时解开，由于患者强烈的对抗而钻空拔管。

2.5 缺乏有效的沟通 患者无法进行语言交流，加上使用镇静药物，对其意识和精神状态有很大的影响。此外，对家属未能及时做好气管插管接呼吸机辅助治疗的宣教。当患者需要得不到满足，加上焦虑不安，身体出现不适，医护人员又不在身旁时，家属也无法理解和对患者病情变化不能很好的观察。最终导致患者表现烦躁，甚至不断扭动躯体，出现吐管、拔管的行为。

3 护理措施

3.1 采取妥当有效的固定 患者最后一次脱管后仍是请麻醉科医师再次行气管插管，在我们建议下配合麻醉科医师为患者行经鼻气管插管，置管深度为28cm，导管气囊压力充足，采用布胶布交叉固定，再用边带 “双8”字结套在气管插管上，固定在病人的头部，然后用布胶布加固交叉固定。行经鼻气管插管后，患者的口腔不适和疼痛感即刻可以等到缓解，同时保持口腔卫生和注意面部清洁。护士每班检查气管插管的外露情况，并随时观察导管固定的情况。

3.2 增强护理人员的工作责任心 对患者加强脱管的高风险评估，如在床头挂防 “脱管”警示牌，做到班班重点交接，加强巡视，密切观察病情变化，保持呼吸道湿化和通畅，及时吸痰。吸痰前给纯氧，吸痰动作轻柔，尽可能减轻患者的不适感。呼吸机管路的固定、放置，要留有一定的活动范围，尤其是呼吸机与气管插管的连接处采用直角型活动接头，可减轻患者活动时对导管牵拉的不适。

3.3 消除疼痛和紧张感 在维持有效通气的前提下加大镇静药物，同时使用咪达唑仑和右美托咪定静脉泵入。并严密观察患者的生命体征以及呼吸机的正常运作，保持补液顺畅，发现异常及时正确处理。

3.4 加强有效的约束 用约束带固定患者四肢并将双手包裹，松紧适宜，上臂约束带不能固定在离患者头部太近的地方。经常检查约束带有无松散，不轻易松解约束带。需要暂时解除约束带时，增加人员在旁帮忙。

3.5 加强心理护理和相关知识宣教 护士及陪护向患者实施各项治疗、护理时，态度和蔼、耐心、细致，向患者做好解释，使患者心中有数，甚至点头示意。同时让家属了解气管插管接呼吸机辅助治疗的一些相关知识，了解患者不适和不能说话的原因。鼓励家属多关心患者，多与患者聊天，及时了解患者所需，必要时给予纸笔，通过写字沟通。使患者保持情绪平稳、放松，积极主动配合治疗。

4 结论

经过以上的护理干预后，患者的烦躁情绪得到很好的控制，无再发生意外脱管，同时能积极配合之后的治疗和护理，并于08月27日拔除气管插管，08月31日病情好转步行出院。意外脱管存在着主客观因素，护理人员应高度重视脱管带来的严重后果，加强责任心，认真切实做好脱管的高风险评估和实施相应措施，以确保患者生命安全，降低因拔管和重新置管导致的各种危险并发症，提高危重患者护理质量。

［1］乡杰卿，辛明珠，邹秀梅，等.气管插管意外拔管的原因和对策［J］．中华现代临床医学杂志，2004，（10）．

［2］段喜芳，阚金茹．经口气管插管意外脱管的原因分析及护理对策［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，（2）．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.080

1672-2779（2014）-08-0001-02

杨 杰 本文校对：张 高

2013-12-17）