总额预付下医疗服务评价体系的构建与应用

王晓璐

（沈阳军区总医院 沈阳 110015）

为实现基本医疗保险制度的可持续发展，2012年底，国家人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。由此，以总额预付为主要付费方式的医疗保险费用支付制度改革在全国开展。其能控制医疗费用、抑制医疗需求，但也可能导致推诿患者、减少服务数量，甚至影响质量和安全[1]。因此医保支付方式改革既需要与考核评估相结合，又要兼顾费用控制与质量提高。这就需要医保管理部门出台一系列配套的监督管理政策，由费用监管逐步向质量监管过渡，强化医院医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用的不合理支出和增长，减少过度服务。

1 医疗服务评价体系的设计

1.1 内容

评价医疗管理制度是否合理、医保支付方式改革是否成功，主要从三方面看：医疗费用是否下降、医疗质量是否提升、患者是否满意，这也是构成医疗服务评价体系的核心内容。

1.2 方法

评价可采取纵向和横向相结合的方法。纵向是指对医院年度间的评价指标进行比较，并分析变化；横向是指医保经办机构对同等级医院之间的评价指标进行比较，并定期在全市公示。

1.3 指标

医疗费用评价指标: ①相邻几个年度内医院的医保患者收治人次数及门诊患者收住院率；②患者次均费用；③药品占总费用比例（药占比）；④选择几个单病种，横向比较同级别医疗机构之间的单病种次均费用，衡量相同病种间不同医疗机构的控费成果。

医疗质量评价指标: ①平均住院日；②治愈率、好转率、死亡率；③医院感染率；④医疗纠纷发生率；⑤住院率；⑥15日内二次住院率； ⑦3个月内非计划二次手术率。

患者满意度评价指标：患者的满意度受到许多因素影响，可归纳为医疗费用、医疗服务、医疗质量及个人因素这四大项[2]。

表1 2012年与2013年医疗费用指标比较

表2 2012年与2013年部分单病种次均费用比较（单位：元）

表3 沈阳军区总医院年医疗质量评价指标比较（2012-2013年）

1.4 应用

2013年起，本院将上述指标纳入到各科室每月的绩效考核评分项目，其评分结果与科室当月全成本核算奖金挂钩，以环节动态监控与终末静态分析相结合的方式，带动科室主动控费、提高质量的意识。

1.4.1 讲评与信息公示相结合，形成有效激励约束机制。定期公示多途径指标信息，对医保管理形成一种无形的约束力，利用院周会、医疗质量分析会、院首长查房等机会现场讲评各科室的指标控制情况，在医院出版的医保月报、质量季报等刊物及医院局域网定期公示各科室的医保和医疗指标。对每个科室都设定个性化的目标值，落实选择式目标管理。

1.4.2 每月单项排名与年度综合考核相结合，营造争先创优氛围。把评价体系指标纳入医院综合绩效考评，在科室每个月的千分制得分中，医保费用指标所占比重达8%，医疗质量指标涵盖面更加广泛。同时，医院每年年底开展学科排名活动，其中医保指标得分排名也是重要组成部分，结果直接影响到科室年底争先评优活动的各项评选。

1.4.3 积极引导舆论与适度经济处罚相结合。科室每个月的医保盈亏情况与奖金挂钩，对于超统筹部分，医院会扣罚成本性超支部分的20%，扣罚金额＝（药品费用+材料费用）×20%，对于护理费、床位费等非成本性超支，由医院承担。同样的，如果科室医保基金有结余，医院也会按相应的扣罚金额额度对科室进行奖励。

1.4.4 积极收治危重患者，勇于承担社会责任。为鼓励科室收治危重患者，在年底学科排名评分指标中，专设“重患比例”评价指标，且所设权重为所有指标中最高的，让收治重患数量多的科室在评比当中具备一定优势。同时，制定重症超支病历科室自查申报制度，对于收治危重病例、转科病例、开展新技术病例等情况引起的合理性超支，经科室自行填写申报表，医保办经核查确认之后，费用由医院承担，不扣罚科室。

2 总额预付制实施的初步效果

2013年，辽宁省省直医疗机构开始了医保总额预付支付方式改革。各医疗机构都采取了相应的控费措施。沈阳军区总医院应用以上指标体系每月对各科室进行绩效考核，本文以2012年（医保费用后付制时）与2013年（实行总额预付制之后）的医保费用指标和医疗质量指标对比情况为例，借以说明该评价体系的应用效果。

表1可看出，2013年的患者收治人次数、住院率比2012年明显增多，说明医院没有拒收患者；同时，在全国医疗费用不断上涨及医院重症患者比例持续增高的形势下，省直医保患者次均费用、药占比、次均药费都呈下降趋势，说明医院采取的控费措施取得了成效。

表2中选取的单病种均为沈阳军区总医院在地区内治疗水平较高的特色单病种，通过比较可以看出，单病种次均费用呈下降趋势，而且实行了医保总额预付的省直医保次均费用多半要低于未实行总额控制的沈阳市城镇职工基本医疗保险。

表3可看出，医院的医疗质量持续提高，并且就医满意度数值的变化也可反映出，随着医疗费用的下降和医疗质量的提高，患者的就医满意度有了一定幅度的提高。

3 结论

从以上评价体系研究中，通过数据对比，不难看出，不同的医保付费方式对医疗服务供应方产生不同的激励和制约机制，设计科学合理的医疗服务评价体系，会带动医院主动控费、保证质量的意识，能够达到趋利除弊的效果。

革新支付制度是深化公立医院改革的主要抓手，而总额预付制是目前支付制度改革的重点内容。任何新制度的产生，都会带来积极和消极的双面影响，怎样去降低总额控制所带来的负面效应，是医保管理者必须研究的课题。医保经办机构对于各医疗机构、医疗机构对于各科室，都应当出台行之有效的医疗服务监管和考评制度，将监控重点由过去的费用监管逐步过渡到质量监管，唯有将总量控制与过程监管结合起来，建立合理的医疗服务评价体系，才能既控制医疗费用的不合理增长，又促进医院的健康发展，提高医疗保险基金的使用效率，实现医疗与医保共赢的目标。

[1]卢祖洵.社会医疗保险学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:133-134.

[2]翁海晨,应可满.医保单病种付费对患者满意度影响的研究进展[J].中国医院管理.2013,33(8):51-52.

[3]刘忆,贾向媛,陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析[J].中国医院管理,2013,33(5):61-63.