宁波市城镇医保就医格局政策因素分析

陈 英

（宁波市人力资源和社会保障局 宁波 315010）

习惯是一个人长期形成的行为方式，就医习惯也一样，表现为对医生、医院等医疗资源选择上的倾向。在基本医保覆盖范围不断扩大、保障水平不断提高的今天，“花尽可能短的时间得到尽可能优质的医疗服务”已成为影响就医选择的主要因素。在这种需求背景下，如何引导有序就医，成为医保和医改的一道难题。

1 城镇医保就医分布情况

宁波市自城镇医疗保险制度建立之初就对三级医院、基层医疗机构实施了差别化的支付政策，但政策引导效力逐年弱化。

1.1 基层医疗机构差别化政策

医保基金支付比例：在三级医院和社区卫生服务中心门诊就医，职工医保有11-16个百分点差距，居民医保有30个百分点差距；住院起付线有3倍的阶梯，超起付线部分职工和居民医保支付比例均有5个百分点差距。

就医方面：部分病种可在社区卫生服务中心设立家庭病床，享受住院医疗待遇。

药品方面：社区卫生服务中心使用“乙类目录”药品发生的费用，均参照甲类药品支付原则。在实行基本药物制度前，还将慢性病61种常用乙类药品的个人先自理比例降至1%。

1.2 市区城镇医保就医分布变化分析

上述政策在实践中取得了效果，2005-2008年，宁波市区职工医保在基层医疗机构的就诊人次比例均在50%以上，医疗费用占比在30%左右，“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局初步形成。2009年后，社区卫生服务站和村卫生室布点快速增加，但就诊人次、医疗费用占比却逐年降低。2013年与2005年相比，社区卫生服务中心就诊人次占比下降9.3个百分点，费用占比下降7.6个百分点（见表1），而三级医院分别上升了7.7个百分点和9.9个百分点，群众更倾向于选择到大医院就医。

如果说职工医保门诊待遇拉开还不够大，不足以吸引群众小病到社区，那么居民医保社区就医支付比例比三级医院高一倍的待遇，更进一步体现了社区的政策优势，但就医占比仍呈逐年下降趋势。2013年与2009年相比，社区卫生服务中心门诊就诊人次占比下降3.7个百分点，费用占比下降5.4个百分点（见表2），说明这已不是差别化支付政策所能引导的问题了。

以参保总人数为口径，综合到人均医疗费用这个指标，2009-2013年参保人员门诊人均医疗费用从1526元上升到1942元，增长27.3%，其中三级医院增长51.2%。

住院的就医格局变化更大。2013年与2009年相比，社区卫生服务中心和其他医院的住院就诊人次占比下降11.6个百分点，费用占比下降6.7个百分点。以参保总人数为口径，4年来住院人均医疗费从2479元升至3517元，增长41.9%，高于门诊医疗费用增长率，其中三级医院门诊次均费用虽基本稳定，但住院率从13.1%升至20.2%，增长了54%，即5个参保人员中有1个人次在三级医院住院就医，一是说明参保人员住院倾向大医院；二是说明大医院的入院指征标准在降低（见表3）。

表1 职工医保就医分布变化情况

表2 居民医保2009年、2013年度门诊就医分布变化情况

表3 居民医保2009、2013年度住院就医分布变化情况

2 基层医疗机构就医占比减少原因分析

综上分析，近几年来医保政策的导向功能越来越弱，单纯依懒拉大支付比例差距，已难以吸引群众前来就诊。基层医疗卫生机构就医份额下降主要有4方面的原因：

2.1 基本药物政策的实施。由于社区配置的药物种类和数量不能满足群众配药需要，加上社区首诊体系尚未建立，门诊就医未实行定点管理，客观上导致部分患者回流大医院开药。

2.2 服务时间减少。实行绩效工资制度后，社区卫生服务中心的医疗服务时间缩短，按“早八晚五”提供服务，下属服务站双休日和节假日停诊，也使得患者回流到大医院就医。

2.3 取消或减少床位。2009年后，社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步取消了住院医疗服务，也很少愿意为辖区内患者提供家庭病床服务。

2.4群众健康意识提高。经验丰富的全科医生在基层医疗机构极度短缺，对群众就医缺少吸引力，随着群众健康意识和“治好病”愿望的增强，不少人宁可舍近求远，也要选择医保基金支付比例较低的大医院就医。

3 推进合理有序就医的政策建议

引导患者有序就医，宜软着陆不宜硬落地，若通过政策硬性把群众限制在基层就医，确实能起到一定作用，但追求最佳治疗效果是人之常情，“硬规定”还需“软实力”，合理有序地使用医疗资源，实现医生、医院、医保“三医联动”才能循序推进。

3.1 医生是实现合理有序就医的关键要素，是医改举措的核心问题，提升基层医疗机构的医生资源层次须三管齐下

首先，优质医生资源应下沉到基层，从鼓励多点执业、建立协作机制两方面入手，并与绩效工资、职称评定挂钩，鼓励各级各类医疗机构建立长期对口协作关系，通过定期技术指导、临床带教，提升基层卫生技术人员的综合素质。

其次，改革绩效工资考核办法，提高基层医疗机构人员待遇，实现收入与服务质量、复诊率、转诊率等指标挂钩，提高医务人员奖励性绩效工资比例，以改变医师待遇偏低状况，用良好的政策支持，吸引和留住全科医生扎根基层。

最后，加强住院医师规范化培训，安排基层医务人员到上级医院定期进修，参加各类继续教育。扩大高等院校对全科医学的学科建设，推动全科医学人才战略。

3.2 科学分工是合理有序就医的基础条件

实行划区分级分工服务，明确不同等级医疗机构收治不同等级的疾病，建立大小医疗机构之间依存互补关系，社区中的危重疑难患者能及时送到大医院治疗，常见病、慢性病能转到社区治疗，宜采取以下措施。

首先，组建两个团队，即大小医院协作团队和全科医生团队。大小医院协作团队：整合医疗资源，将综合医院有机融入区域医疗卫生服务，在综合医院和基层医疗机构之间建立协作模式，在专家下沉门诊、双向转诊、远程会诊、慢病指导等方面，实行有序分工，并建立计算机信息共享平台，实现健康档案、电子病历、检查检验结果的数据共享。全科医生团队：组建以全科医生为主体的医师团队，提供家庭医生服务，制定家庭医生基本服务包，免收门诊一般诊疗费和部分检验费，提供基本公共卫生项目、健康咨询、教育服务等。

其次，增加基层药品配备。根据基层医疗机构的技术能力、诊疗特色和辖区群众的实际需求，适当增加慢性病、常见病的配备种类与数量，满足群众的基本用药需求。

最后，加大基层医疗设备投入。基层医院承担为居民治疗常见病、慢性病、重症康复等功能，需要投入如常规生化化验、DR摄影、彩超等有助于监测病情发展变化的专业设备。

3.3 有利于社区首诊的医保制度是合理有序就医的催化因素，双向转诊制度建设是社区首诊制能否成型的关键所在

以医保待遇政策进一步倾斜推进社区卫生服务发展。拉大三级、二级和一级医院间病人医保支付差距，实施医保付费总额控制，将住院率指标、转诊率指标纳入医疗机构考核内容。

制定鼓励双向转诊机制的政策措施。大医院依托社区医生的转诊介绍，接收患者住院（急诊例外），病人一旦进入康复期，则转回社区接受诊疗，实行医保累计起付线政策。通过开展家庭病床和社区康复的服务，将医生上门诊疗费和护士上门护理费、注射费纳入医保支付范围，享受比大医院高的医保支付比例，加快形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。

建立家庭医生制服务实施按人头付费。家庭医生签约服务费体现个人和政府的责任，也体现医保基金对鼓励基层就医的政策支持，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。

对部分慢性病用药实行单独的管理办法。确定门诊部分常用药品范围，实施单独的就医管理办法和医疗费用支付办法，参保人员在基层医疗机构就医使用这些药品的，可增加一次配药量。同时，医保经办机构应用医保监管平台的信息化手段，对参保人员就诊记录、历史配药情况、余药量等通过医生工作站进行事前提醒，避免重复配药和不合理用药。

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