东莞门诊费用按人头付费方式的探索与实践

张亚林 熊先军 潘康涛

（1东莞市社会保障局 东莞 523007；2中国医疗保险研究会 北京 100716）

1 门诊统筹按人头付费方式

社保经办机构与定点社区卫生服务机构按“人头付费、按月核定、年终清算、超支不补”方式结算参保人社区门诊及社区门诊转诊医疗费用。

首诊制为基础，参保人稳定在某一社区卫生服务中心或其下辖卫生服务站作为首诊机构，以各首诊机构覆盖参保人数为基数，结合人均门诊缴费金额，综合考虑风险储备金、人口负担以及参保人类型等确定该期的按人头付费总额指标。社保经办机构每年根据实际情况，在一定比例内调整各首诊机构社区门诊统筹总额指标的分配系数。

每结算周期，首诊机构服务参保人发生的医保统筹记账费用在本月按人头付费总额指标内的，由市社保经办机构与定点社区卫生服务中心据实结算，社区卫生服务中心与社区卫生服务站、转诊医院进行结算，结余部分结转下月使用；超出当月总额指标（含上月结余结转）的，先按当月总额指标结算。年终清算有结余的，按一定规则予以偿付，一部分作为首诊机构提高参保人医疗服务质量使用，余下部分结转下年作为首诊机构医疗费用补充；年终超支的，门诊统筹基金不予补偿。

2 付费方式的探索

2.1 坚持社区卫生服务机构首诊原则，夯实按人头付费的基础

首诊制是门诊统筹按人头付费的基础，在实行按人头付费方式过程中，始终坚持严格的首诊制，但在现有医疗资源集中于大医院的现状，以及群众扎堆大医院的就医习惯，实行首诊制面临较大压力。

实施门诊统筹按人头付费初期，本市推行的首诊制采用就近原则，将所有参保人按照工作或生活属地，指定一家定点社区卫生服务机构作为其门诊首诊点，除急诊抢救外，必须在首诊点就医，或经过首诊点按规定转诊至上级医院才可享受医保待遇。尽管属于“政府办、政府管”，经过政府的大力宣传，群众认可度仍然较低，认为首诊制限制了自己的就医自由度。在充分考虑群众合理要求的基础上，对首诊制的执行进行调整。

首先，调整属地指定首诊点。如生活居住地与指定门诊就医点不在同一区域，或工作单位、居住地搬迁等，可随时办理此类有条件的就医点变更，次月生效。

其次，管辖范围内的首诊点变更。考虑基层医疗机构特点，一个社区卫生服务中心下辖若干个卫生服务站，中心负责对下辖站点进行管理，而门诊按人头付费总额，是以中心及下辖站所对应的首诊参保人数为基础与中心进行确定。因此，在有条件的就医点变更的基础上，允许参保人一个自然年度内，在同一中心管辖范围内进行一次无条件首诊就医点变更。

为方便工作地和居住地不在同一个站点服务范围或分属两个中心的参保人员就医，允许其在工作地和居住地各选择一家社区医疗机构，作为指定就医点和转诊就医点。跨中心选择转诊就医点的，其社区门诊按人头付费总额按一定比例分摊到首诊及转诊中心使用。

2.2 关注地区差异，合理确定按人头付费总额

在门诊统筹启动初期，依据当期社区中心及下辖站所对应的首诊参保人数、人均门诊缴费金额确定按人头付费总额，对其他因素考虑较少，就诊率普遍较低，在付费总额使用压力不大的情况下，此种方法可有效执行。但各社区站点服务的首诊人群年龄结构、人员类型不同，直接反映为就诊率的差异，从而影响基金的使用率。如首诊人群以企业职工为主，参保人多为青壮年，因工作期间不能随时就诊等原因，该机构的就诊率相对较低；而以老人、儿童等居民为主的，就诊率相对较高。由此出现不受首诊机构管理因素影响的基金使用率差异，为解决这个问题，两次调整费用总额的确定方式。

第一次是按固定比例从不同社区中心提取风险储备金，用于应对上述差异所造成的超总额指标金额。按照“低水平提取，公平合理使用”原则，每月按各社区中心首诊参保人实际缴纳门诊统筹缴费总额的1%计提。由于没有按差异化提取，在出现超支时不能产生作用，未能有效地降低首诊人群差异所带来的基金使用管控压力。所以在此基础上进行二次调整，将实际差异情况反映在首诊机构的总额上。以各首诊机构参保人数及人均门诊统筹缴费金额为基础，综合考虑风险储备金、人口负担以及参保人员类别等情况综合确定，具体做法是，根据上一年度各首诊机构人数计算人口负担比分布和门诊统筹基金收支变化，将全市社区中心人口负担比按降序排列，排名前三分之一的社区中心，人口负担比系数大于1；排名后三分之一的，人口负担比系数小于1。人口负担比系数为：自身人口负担比与全市平均值的差额（不高于5%）+100%。由于对部分原统账结合参保人采用签约方式确定首诊机构，计算此类签约参保人的总额时，按照不超过其门诊统筹缴费的115%核定。

按人头付费提高了首诊机构控制医疗费用的积极性，降低了基金运行的风险，但简单的实施按人头付费，忽视地区间不同人群的差异，容易降低统筹层次，增大局部超支的压力，最终影响整个付费制度的效果。所以在确定按人头付费总额时需从制度上平衡差异、避免一刀切，从整体上考虑总额确定的合理性。

2.3 改变结算流程，促进付费方式与管理相结合

门诊统筹按人头付费总额的支付范围既包括参保人在首诊机构发生的门诊费用，也包括转诊至上级医疗机构所发生的费用。参保人无论在首诊机构还是转诊医院，均实现现场即时结算，而社保经办机构作为清算中心，按照规则事后向首诊机构、转诊医院拨付费用的做法在实际工作中遇到两个问题，一是参保人转诊至上级医院后，处于基层的医疗机构如何对上级医院进行医疗费用监管；二是在一个结算周期内，如果首诊和转诊费用总和超过当期总额指标，费用如何拨付。

首先，首诊机构对费用控制有很强的积极性，在门诊统筹制度启动初期就通过社保信息系统实时监控参保人转诊至上级医院的费用发生情况，将问题反馈社保经办机构，而不直接进行干预。而对于费用拨付，考虑到转诊费用所占比例相对较低，因此将一个结算周期内出现超总额指标的，先拨转诊医院。这些措施对积极控制费用的首诊机构而言显然不够，迫切希望出台更有效的措施。

为此，本市以付费方式为突破口，在日常付费上建立二次汇总流程，增强首诊机构在费用拨付上的管理权限。每个结算周期，首诊机构与转诊医院对上期发生的医疗费用进行一次汇总（初次汇总），汇总结果汇至首诊机构，由首诊机构审核后确定转诊医院与首诊机构中的中心、站点之间的拨款顺序，经社保经办机构确认后，首诊机构和转诊医院需重新进行月度汇总（即“二次汇总”），最后由作为清算中心的社保经办机构进行拨款。实施二次汇总，由首诊机构根据日常费用监控的情况确定拨款顺序，发现转诊医院违规的，可暂停对其拨款，延至下期，或直至违规情况得到改善。特别在当期总额不足时，更是发挥了首诊机构在费用监控中的作用。

实施二次汇总只是对付费过程中一个环节的调整，但通过这个调整，可使在多方面处于弱势的基层医疗机构一定程度上获得了对上级医院的话语权，对转诊费用的管控力度大幅提升。通过这种方式，按人头付费方式在控制费用、节约管理资源上的优势益发突出。

2.4 采取不同的激励措施，发挥按人头付费最大效率

提供服务不足是按人头付费方式的主要弊端，为尽量避免这种情况，并结合首诊机构收支两条线的管理特点，本市制定了细致且充分反映地方实际的清算规则，通过按人头付费总额指标使用率来确定首诊机构实际获得的结余部分金额。考虑门诊统筹制度和社区卫生服务机构均处于建立初期，机构的发展和参保人接受程度需要一个过程，同时结合本地门诊费用发生情况、周边地区门诊统筹开展情况，将总额指标使用率定在75%。使用率大于或等于75%且不超过总额指标的，偿付金最高为合理结余费用总金额（通过年终考评结果计算出来）；低于75%的，偿付金最高为合理结余费用的30%。偿付金中的一部分作为定点社区卫生服务机构费用补充，用于人员经费支出，如工作人员学习培训；余下的由定点社区医疗机构结转下一年，作医疗费补充，用于除人员经费以外的其他日常经费支出，如设备购置、机构维护等费用。

随着门诊统筹制度的成熟，上述不同首诊机构参保人之间差异，直接反映在总额指标使用率上，部分首诊机构已经在努力控制医疗费用，但总额指标使用率还是远超75%；而部分首诊机构努力提高服务水平、吸引参保人就诊，但总额指标使用率却低于75%。随之而来可能会出现基金运行中的浪费，甚至引发道德风险。老人、儿童为主的首诊机构，在总额指标使用率远高于75%的情况下，为得到更多的结余偿付金额，可能会压缩服务量，影响参保人合理权益；而在年轻人为主的首诊机构，就诊率偏低，有可能出现供给诱导需求，产生大量不合理诊治费用。

经过多年的运行，东莞在门诊统筹付费方式激励措施上，进行了较大调整，取消了起步阶段的总额指标使用率，转而通过系统的综合评价指标体系，对首诊机构为参保人提供的服务进行评价，并以此确定结余偿付金额。具体是，综合评价得分≥850分（千分制），在该首诊机构年度总额25%范围内的合理结余部分全额偿付（合理结余部分=结余费用×（综合评价得分÷1000））。实际偿付费用中50%以上应作为首诊机构提高参保人医疗服务质量使用，该款项须专款专用，余下部分结转下一年，作为医疗费用补充。综合评价得分＜850分，结余部分不予偿付。

按人头付费并不是“一包了之”，必须通过适当的激励措施鼓励首诊机构为参保人提供合理的医疗服务。在门诊统筹启动时，通过设立总额指标使用率的激励措施，鼓励首诊机构提供服务；经过发展后，适时取消固定的指标，以综合评价结果确定激励程度。不同阶段实施不同的激励措施，其目的都是为了在基金承受能力范围内，鼓励首诊机构为参保人提供合理的医疗服务，保障参保人的基本医疗需求。

表1 2009-2013年东莞市社区门诊统筹结算人次情况（单位：万人次）

表2 2009-2013年东莞市社区门诊统筹就诊情况（单位：万人、元）

表3 2009-2013年东莞市社区门诊统筹次均费用情况（单位：元）

2.5 运行情况

按人头付费实施六年来，东莞市门诊统筹基金的运行及利用逐步走上正轨。社区就诊人次总体呈现逐年上升趋势，培育了参保群众新的就医观念，落实小病不出社区，也避免了参保人动辄到大医院住院的误解。这些转变都使医保基金在各级医疗机构中合理分配，充分发挥医疗保险的保障作用。

东莞基层社区卫生服务机构为全新建立的一套体系，参保人门诊就医普遍习惯于在大医院自由选择就医，但从表1、表2可见，门诊统筹结算人次、参保人就诊次数逐年增长，2009-2013年，门诊统筹结算人次每年呈25.4%的速度增长，说明社区卫生服务不断为参保人所接纳，与此同时，由于受诊疗服务能力的限制，存在一定的转诊结算比例。从总体门诊统筹人均收支简略分析（不含年终清算等因素），筹资金额使用率在2010-2012年均保持在75%左右，2013年随着参保人就诊率增加等因素，该比例突破80%，但仍处于安全运行状态。通过稳定的门诊统筹待遇筹资比例，以及日常参保人的反映情况看，对于按人头付费下推诿病人、压缩服务的弊端在东莞并不凸显。

从表3可见，参保人在社区现场结算次均费用远低于转诊至上级医院，同时，次均费用的增长率也远低于转诊，2009-2013年参保人在社区机构现场结算次均费用年均增长率为5.0%，同期转诊至医院的年均增长率为12.1%。结合上述数据以及参保人日常反映，社区门诊统筹能便捷地解决参保人门诊常见病、部分慢性病等问题，大大减轻其个人经济负担，实施按人头付费下的门诊统筹基金的使用效率大为提高。

3 结语

门诊统筹制度在保障参保人基本医疗，促进基层医疗机构发展，优化卫生资源配置等方面都起着十分重要的作用，而按人头付费方式作为门诊统筹制度的核心，是门诊统筹制度能否持续健康运行最关键的因素。东莞门诊统筹制度运行多年来，对付费制度不断调整、完善，在不同阶段针对不同问题，做了大量的探索实践，形成了一套符合当地实际的做法，使付费方式、门诊统筹制度得以持续健康运行。

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