难和贵是综合因素在医院端的表现

文/郑军华

郑军华上海市第十人民医院副院长

近年来，“看病难、看病贵”的呼声不绝于耳，因此而引发的医患矛盾和医疗纠纷层出不穷，医患关系紧张已是不争的事实，这给医院和政府部门带来很大压力。

“看病难” 比较确切的意思是，病人看病就医要走很远的路、花费大量的时间、 耗费很大的心血，才能来到比较满意的医院或看上比较认可的好医生。用卫生经济学的概念表示，“看病难”就是看病就医的地理可及性较差。从其成因及其表现形式看，“看病难”可分为两种。

第一种是“绝对性”看病难。这是由于医疗资源绝对不足造成的“看病难”， 是因“缺医少药”而无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”。新中国成立 65年来，特别是改革开放以来，卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，现在这种“看病难”往往发生在中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。

第二种是“相对性” 看病难。是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，患者去大医院看专家“难”，尤其是看知名专家“难”。突出表现为：许多人看小伤小病也不去基层医疗机构就医，而是纷纷涌到大医院。门诊看病“三长两短”：排队挂号、交费和拿药的时间长，医生问诊和检查时间较短。病人入院、检查、手术排长队，抱怨连连；医生连续工作、经常加班，苦不堪言。结果是患者不满意，医生不满意。这是目前“看病难”的主要表现形式和特征。即便是在发达国家，长时间等待看病也是现实问题，非急症病人几个月看不上病的情况大量存在。与国外相比，我国患者如果在当地就医并不算难。

“看病贵”的概念更复杂，涉及到看病就医的费用以及医疗费用对家庭个人的经济影响等方面的情况。

第一种是“个人主观感受的看病贵” 。患者主观认为看病就医所花的钱超过了自己的预期水平，或者认为所花费用与效果相比不太理想，钱花得不是“物有所值” 。高标准的需求是其因素之一。医疗行业有其特殊性，买电器可以量入为出，但最穷困的病人也希望寻求最好医生的最佳治疗效果。这种心理预期的结果就是倾其所有看病，这对多数人来说，导致的就是费用难以承担。

第二种是“家庭无力支付的看病贵” 。看病就医的总花费超过了家庭支付能力而影响了正常生活，甚至因此花掉存款，卖掉家产，造成“因病致贫”“因病返贫”问题。这类“看病贵”实质上是经济负担过重而缺乏有效的社会医疗保障。

第三种是“社会无法承受的看病贵”。从社会发展角度看，全社会医疗费用的总水平呈不断增长且增速居高不下的趋势，如不能有效控制，当它超过了整个社会的承受能力时，就会影响经济社会的可持续发展。

由此可见，看病难、看病贵有其客观成因，但说到底是一种主观感受，没有也无法用一个明确的标准去界定。从某种意义上讲，在社会发展的现阶段，根本不可能使所有人都感觉“看病很容易、很便宜”，我们所能做的就是不断找出路、 想对策，改革现行医疗体制，让公众在看病诊疗方面获得更好的关照和更多的福祉，让医疗保障覆盖得更加公平和全面，

那么作为一名医务工作者如何看待“看病贵”“看病难”呢？

首先需要肯定的是，我们国家解决了13亿人口的健康问题，医疗技术在与国际先进技术接轨方面是所有行业中做得较好的，目前国外能够做的手术我们也基本能做。人民的健康指数得到很大提高。这是医疗、医保、医药行业共同努力的结果。然而，我国人口约占世界的20%，医疗卫生投入远不能满足需要。

先说看病难。从国内目前状况来看，由于区域性医疗资源不足、小病挤大医院等原因，造成大医院看病排长队、住大医院没床位等现象。一般而言，一名专家或专科医生每天只能看约40人次的门诊病人，而大医院通常是60到70个病人，医生甚至连喝水的时间都没有，上厕所都是小跑，经常要到中午1时才能吃中饭，下午六、七时下班。

再说看病贵。从诊疗费、手术费来说，我们国家也不贵。看病贵，其实贵在药品、贵在手术耗材、高端诊疗设备。现在一些药品生产、经营企业为了追求利润，不愿意生产、销售老药、便宜药，甚至将一些老药稍加改进，开发成新药，价格就升上来了，医院想进便宜药、老药，也进不到货。

由于新技术的采用，有些医疗费用的增长属于合理增长。以前医生多靠手摸眼看发现肿瘤，一旦发现多是晚期。现在通过大量先进仪器和新诊疗手段的运用，早期疾病的检出率大大提高，从而延长了病人生存期，相应治疗成本要提高。比如现在国内外外科的发展以微创外科、精确外科和分子外科为方向，其中微创外科有腹腔镜、3D腹腔镜、单口腹腔镜和机器人腹腔镜，这些新技术让病人的手术创伤降到了极点，具有伤口小、恢复快、创伤小的特点，但设备和耗材提高了医疗费用。内科学的发展是采用了消化道内镜、支气管内镜、心梗的支架和房颤的消融、肾衰的血液透析等高精技术，使内科治疗进入了新阶段，极大地提高了心梗、肺衰、消化道出血等疾病的救治成功率，但同时也提高了医疗费用。譬如碰到一个呼吸衰竭的病人救不救？如果要救，必须上呼吸机机械呼吸，通过全身的药物治疗，部分病人会恢复，但会面临着昂贵的医疗支出。肝肾衰竭的病人救不救？肝脏移植和肾脏移植是最优治疗方法，但免疫抑制治疗的费用非常昂贵。应该说改革开放30多年来，医学的进步是神速的，与国际是接轨的，国人健康指数一直位居发达国家的前列就是最好的证明。

另外随着人体耐药性增加和病毒的变异，用药也在变化。比如上世纪六七十年代用青霉素就能治好的肺炎，现在要用更大的量或者更好的药才能治愈。有的病人因此认为医生在乱收费。目前就诊的急诊老年患者，由于年龄大，多合并心血管、肺部、脑梗或糖尿病，治疗时面临着多次治疗和抢救，多半一线低廉药物无效或起效慢，致使治疗费用上升。再如，我国60、70年代的人群多半使用过土霉素、四环素，在那个时代能够用上土霉素和四环素已是非常好的药物，但不可否认的是这两个药物的使用造成这一代人的牙齿发育不正常，很多人都留下了灰色或黄色的牙齿。庆大霉素很便宜，治疗效果也不错，但很多儿童使用后留下了耳聋，如果让家长选择，是不会选择这样的药物的。所以，我们一直说低廉药物是一把双刃剑。药物是治疗疾病的重要武器，但药物都有副作用。因此，医生在选择时除了考虑价格外，还要考虑是否能够治好病人且将对病人的损害降至最低点。药物学的发展是不断地提高药物的治疗作用，不断地开发耐药菌的治疗效果，不断地减低药品的毒副作用。比如外科学分子外科的发展，尤其是肿瘤的靶向治疗，药物很贵，但确实能够延长病人的生存期。医学的发展是不断地挑战生命的极限，不断地攻克生命的禁区，在提高疗效的同时，确实也使治疗费用有所提高。

看病难、看病贵是一个普遍性的问题。解决看病难、看病贵是一项大的系统工程，需要下大力气。

对医院来说，一定要以员工为主，形成一个宽松、向上的“无为而治”环境，向患者提供规范、科学、严谨的医疗服务；对于医务工作者,要以患者为主，“在为病人服务中寻求快乐和实现自身的价值”；对患者而言，当医院和医务工作者自觉地把病人的难处作为服务重点，把病人的需要作为服务内容，把病人是否满意作为衡量服务质量尺度的时候，病人就是最大受益者。

作为社会舆论导向的新闻媒体,应该正确认识“看病难”“看病贵”问题, 正确引导社会舆论：把政府投入不足的真相告诉社会，把医院福利有限的真相告诉病人，把医院进入市场的真相告诉人民，把病人不够满意的真相告诉医院。

总之，医疗行业面临着错综复杂的矛盾和严峻的挑战，医路漫漫其修远兮，彻底缓解“看病难”“看病贵”是一个长期、艰苦而复杂的过程，需要我们不懈地努力和奋斗，更需要社会各界的理解和支持。