硬膜外隙实物教学穿刺标本的制作

王运登，蒯凤枝，孟庆军

(1.郑州铁路职业技术学院，河南 郑州 450052;2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

硬膜外隙存在于椎管。人类的椎管上端接连枕骨大孔，下端终止于骶管裂孔，前方是椎骨的椎体，两侧是椎骨的椎弓根，后方是椎骨的椎板、黄韧带与棘突。与脊髓相连的全部31 对脊神经根，进出椎管时都要经过这个间隙。椎管内还含有脊髓及其覆盖在脊髓表面的三层被膜即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。该处的解剖层次由外层向内层的顺序是皮肤、皮下筋膜(浅筋膜)、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙、硬脊膜、硬脊膜下间隙、蛛网膜以及蛛网膜下隙。在体表能够帮助定位的解剖标志有:颈后部最高突起的棘突为第7 颈椎棘突、两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突、两侧肩胛下角连线为第7 胸椎棘突、两侧髂嵴最高点的连线为第4 腰椎棘突。熟悉上述结构及特点对于选材和制作是必须的。

一、标本材料

标本的质量不仅取决于制作技术，与选取的材料是否合适也密不可分。为了保证教学用标本能用、好用和耐用，应选用经福尔马林溶液完全固定好的并且脊柱及周围结构完好的成人尸体。

(一)固定溶液的配制

一般标本的固定和保存只需使用浓度为5～10%的福尔马林溶液即可保证效果。而制作的硬膜外隙实物教学穿刺标本不是短时间保存的教具，是需要长期反复使用的教学标本，为了保证其不变质、不发霉就需要更加彻底的固定效果。实践证明，当福尔马林溶液的浓度达到15%时即可长期保存。以37%的甲醛溶液作为母液，根据需要，配制的浓度要求加入适量蒸馏水、酒精溶液和甘油。具体是取37%的甲醛溶液1100～1200ml、95% 的酒精溶液1000ml、甘油300～400ml 以及蒸馏水或清水7500ml。有条件的情况下也可同时加入10%的甲醇少许，以防止甲醛可能产生的聚合等不良现象。采用此种方法配制的固定液不仅能有效防止腐败，还可以保持标本的色泽及一定的柔软度。

(二)材料要求

教学标本传递给学生的知识必须准确、科学。所以，选作的穿刺标本必须完整，即脊柱上各部椎骨的数量、顺序以及特征必须正常完好，与脊柱邻近的周围相关结构也要完好。为此，制作前必须认真、仔细反复查验，以确保制作的标本各结构之间位置关系的正常与稳定。

二、制作过程、方法

把已经固定好的成人尸体进行制作前规划。本着最大限度发挥教学用尸体标本使用效果的原则，把暂时不用的以及与制作标本无关的部分去除并保留备作它用。按照正常的解剖方法，从腹侧依次打开胸腔、腹腔并取出胸腔器官、腹腔器官和盆腔器官。

(一)打开胸腔

在两侧的锁骨内2/3 与外1/3 交界处分别将其锯断，分离锁骨下肌并将离断的锁骨外侧部摘除;在腋中线上用肋骨剪尖端较弯曲的部分插入肋骨与壁胸膜之间，自上而下按顺序分别切断两则的第1～10根肋骨体;等完全剪断以后，左手在胸骨柄处慢慢提起胸前壁，右手及时将胸骨和肋深面的结构逐渐推开，一边掀开一边进行分离;至剑胸结合处可以见到膈肌前部的起点，这时可以在起点后方约1cm 处切开膈肌，并向两侧切至腋中线，将胸前壁翻下暴露即打开胸腔。

(二)打开腹腔

用剪刀沿着腋中线胸壁的切口继续向下剪开腹壁肌层和壁腹膜;在近膈肌处切断肝脏上面的肝镰状韧带，在靠近脐处剪断肝圆韧带;继续沿着髂嵴一路切至髂前上棘，再沿着腹股沟韧带切开壁腹膜，至此，胸腹壁完全游离，可以一并取下，显露腹腔。

(三)清理

打开胸腹腔后，按照常规的解剖要求切除并保存左右肺、心脏以及腹腔内的肝脏、肾脏、脾脏、胃、大小肠以及胰腺等重要器官;在腹腔器官清理后，盆腔器官自然就会显露出来，继续取出膀胱(包括男性前列腺，女性的子宫、卵巢)等盆腔器官。

(四)截取脊柱

在尸体上根据标志可以明确判定椎骨的顺序。确定后，在第3 胸椎上缘和第5 腰椎下缘两处，均采用水平状剪断整个躯干;在后正中线的左侧及右侧各7～9cm 处保持与脊柱平行状切断胸、腹后壁获取制作教学用标本的核心部分—脊柱。把取下的脊柱确定好左右后，从脊柱的左侧沿着椎间孔从左右方向自上而下锯开并剪断左侧的椎弓根;沿着后正中线左侧0.5cm 处从前后方向上，自上而下锯开椎弓板，整个过程要始终保持脊髓及其表面被膜的完整。

(五)穿刺标本

将已经锯切好的标本进行细心修剪，清除椎管内多余的脂肪和静脉丛，尽可能暴露硬脊膜和硬膜外隙;在矢状切面上按由浅入深的顺序，逐层显示皮肤、皮下筋膜(浅筋膜)、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙和硬脊膜等结构。目前，临床上硬膜外间隙穿刺技术有直入法和侧入法两种。考虑到制作的标本是教学用标本，不仅要有良好的指导和示范作用，还要便于学生的观察和辨认，因此，要尽量做到穿刺的位置、进针的路径以及局部解剖层次的清晰和正确，以保证标本的质量和教学价值。

1.直入法腰部硬膜外隙穿刺术

在第3～4 腰椎的棘突之间垂直于皮肤进针，依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，刺入硬膜外隙。

2.旁入法腰部硬膜外隙(硬膜外腔)穿刺术

虽然临床上多主张用直入法，但是，在棘突之间的间隙非常狭小或不清楚，或棘上韧带发生了钙化、脊柱弯曲异常等情况下，会出现穿刺困难。此时，可以使用旁入法，即在棘突右侧大约1cm 的部位进针，等到穿刺针刺入皮肤后再朝向后正中线用力，这样就可以有效避开棘上韧带和棘间韧带，但是，穿刺针仍然会经过黄韧带才能进入硬膜外隙。

(六)贴标签、成型

用耐腐蚀的专用标签标示出穿刺部位、穿刺针经过的所有解剖层次、硬膜外隙以及硬脊膜等结构。最后保留穿刺针并固定好，随时备用。

(七)保存

标本的制作成功并不是整个过程的结束，标本的保存同样重要。为了满足教学用标本的长期、反复使用，要求制作的人体实物标本必须妥善保存，防止干瘪、变形甚至腐烂。硬膜外隙实物教学穿刺标本适合用湿性保存法。具体配制的方法是:取37%的甲醛溶液200～300ml、石炭酸溶液200ml、清水5000～5500ml，混合后完全浸埋标本即可。如果较长时间不用，需要1～2 月检查一次，浓度低时及时加药，保证标本的色泽、软硬度等形态的稳定。

［1］刘树伟.断层解剖学［M］.北京:高等教育出版社，2011.

［2］王振宇，徐文坚.人体断面与影像解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［3］朱治远，韩子玉.局部解剖操作［M］.北京:人民卫生出版社，1996.