1例重型再生障碍性贫血合并痔疮患者的护理

邢园园，于梅杰

（中日友好医院 血液科，北京 100029）

患者男性，23岁，因间断乏力，伴头痛1个月，加重1d入院。入院前1个月出现活动后乏力，休息后可缓解，无胸痛，憋气，无皮肤瘀点瘀斑，未予重视。1d前自觉乏力症状加重，就诊于外院。查血常规：白细胞0.79×109/L，中性粒细胞百分数23.7%，血红蛋白75g/L，血小板9×109/L。患者于2011年2月入我院血液科。后行髂骨骨髓穿刺及活检，结果显示：骨髓增生低下，造血成分占10%～20%，三系均可见。行胸骨穿刺示：粒系减少，红系减少，分类以晚幼红为主，全片未见巨核细胞，血小板减少。患者乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗原（+）、乙肝核心抗体（+），确诊为肝炎相关重型再生障碍性贫血。既往痔疮病史5年。

患者入住层流病房，于3月8日～12日行抗胸腺球蛋白（ATG）治疗，425mg/d。7d后加用环孢素（CsA）治疗，起始剂量为50mg tid，后根据血药浓度调150mg Q12h，服用至出院。治疗期间出现三系减少，最低白细胞0.16×109/L，中性粒细胞0.00×109/L，血红蛋白57g/L，血小板9×109/L。排便时痔疮疼痛、出血，鲜红色、量约30～100ml，肛周感染，体温高达40.6℃。血培养结果示：革兰氏阳性球菌、屎肠球菌，后经痔疮止血、止痛及抗生素治疗后好转，于2011年5月6日出院。

2 护理

2.1 病情观察

（1）体温变化：患者在骨髓抑制期间出现肛周感染，间断高热达40.6℃。在高热期间，严密观察患者的意识情况和生命体征，测体温Q2h，防止感染性休克发生。体温恢复正常后继续监测体温Q4h。如出现发冷、寒战，应警惕高热的发生。（2）出血症状：患者排便后观察出血的量和性质、生命体征及意识，警惕发生出血过多引起低血容量性休克。骨髓抑制期间，每日监测血常规，防止血小板低造成皮肤粘膜和（或）脏器的出血，出血又会引起重度贫血，及时输注辐照血小板、辐照悬浮红细胞，保障生命安全。（3）肝功能的监测及免疫治疗：患者大剂量使用抗生素、免疫抑制剂，这些药物的不良反应都会引起肝功能异常，治疗期间检测生化全项1次/周，一直给予阿拓莫兰2.4g/d静脉输入，期间未见肝功能异常。由于患者免疫力低下，间断使用丙种球蛋白10g/d静脉输入，以增强机体抵抗力以预防感染[1]。

2.2 痔疮出血及疼痛的护理

入层流病房后，2次/d及便后使用0.01%的碘伏溶液清洗肛周，可在皮肤黏膜上缓慢释放新生态碘而使局部组织碘化，达到灭菌消毒作用[2]。清洗后使用复方角菜酸酯栓纳肛达到减轻肛管直肠的充血和炎症、收敛以及促进愈合的作用。每日更换无菌内衣裤，密切观察肛周皮肤，及时发现感染情况。患者保持大便柔软通畅，如遇排便困难时禁忌用力排便，防止痔疮出血，及时给予缓泻剂。ATG治疗前大便1次/d，形态正常无出血。患者于ATG治疗2d后出现排便时伴出血，鲜红色，量约30～100ml伴肛周疼痛，立即给予立止血1KU、氨甲环酸500mg+酚磺乙胺2g静脉输入bid。请肛肠科会诊后予消炎栓、丁卡因软膏便后纳肛及外涂，排便时仍有大量鲜血，疼痛未好转。行电子肠镜检查，显示直肠溃疡面糜烂，有活动性出血，不属于内镜止血范围。遵医嘱使用冰盐水加凝血酶1000U排便后灌肠。肛周疼痛给予康复新、利凡诺交替湿敷15min/次，2次/d及便后使用，湿敷后如意金黄膏涂抹肛周。经以上止血止痛治疗后，肛周疼痛好转。出血情况未得到控制。

2.3 饮食护理

入住层流病房后给予无菌普食，禁食辛辣、油腻的食物，多食粗纤维、宜消化的饮食。保证每日饮水量2000ml。ATG治疗后出现排便时痔疮出血，量30～100ml，给予无菌半流食，饮食主要以粥、面食为主，易于消化和吸收，可以减少对胃肠道的刺激，但出血仍未改善。为减少患者排便次数及痔疮出血，4月2日请营养科会诊，给予患者无菌、无渣饮食、能全力500ml口服bid。调整饮食结构后，排便次数减少，1次/3～5d，排便量无明显变化，出血量明显减少。24d后大便恢复正常形态，痔疮无出血。

2.4 用药护理

（1）利奈唑胺：为全球首个应用于临床的新型唑烷酮类抗生素，其对革兰阳性（G+）球菌的抗菌谱非常广[3]。利奈唑胺的平均血浆半衰期4.5h左右，必须根据医嘱按时准确给药，维持稳态的血药浓度，以达到最好的治疗效果。主要不良反应有恶心、呕吐及血小板减少，在应用过程中须严密观察患者有无不适主诉，监测血常规，当血小板＜20×109/L时，嘱患者绝对卧床休息，如出现头痛、眩晕、呕吐，应警惕颅内出血。（2）辐照悬浮红细胞及血小板：患者接受免疫抑制治疗后由于免疫功能低下，输注含有大量免疫活性淋巴细胞的血液成分后，往往会因移植物抗宿主反应而引起移植物抗宿主疾病 （transfusionassociated graft versus host diseasc，TA-GVHD）。这是一种致命性的输血并发症，病死率极高。γ射线辐照血液成分能灭活淋巴细胞活性，有效预防TA-GVHD而保证输血预期疗效。患者ATG治疗后出现三系减少又合并痔疮出血，根据血常规结果及时输注血液制品。血液制品现取现用，输注前给予地塞米松2.5mg预防过敏反应。输血的速度应根据患者的具体病情及耐受情况进行调整。通常，开始输血速度应较慢，一般为5ml/min，观察输血反应和循环系统耐受情况。10～15min后可适当调快，1单位血液（200ml）在30～40min完较适宜[4]。输注时观察患者有无发热、皮疹、溶血等不良反应，一旦出现，立即停止输注，保留静脉通路，遵医嘱给予对症处理。（3）CsA：强烈免疫抑制剂治疗（指ALG/ATG和CsA联合治疗，CsA口服始于免疫抑制治疗的d14）已成为SAA的标准治疗，有效率可达到70%～80%[5]。定时服用药物以维持稳定的血药浓度，注意观察有无恶心、呕吐、多毛、手震颤等不良反应，告知患者停药后反应可好转。定期监测肝功和血药浓度，根据血药浓度调整用药剂量。因CsA是亲脂因子，口服吸收慢，且不完全，当与某些食物同服时，尤其是脂溶性食物如牛奶，果汁或其他饮料同服，既可减轻胃肠道反应，同时也能增强CsA生物利用度。但是葡萄汁、柚子汁会影响肝脏对环孢素等免疫抑制药物的代谢，故不宜与药物同时服用[6]。在服用CsA过程中，未见明显不良反应。

2.5 心理护理

患者为青年男性，发病急，病情重，从心理上难以接受现实，导致情绪低落、焦虑，加上反复痔疮出血、高热，更加重了对疾病的恐惧心理，惧怕疾病难以康复。由于层流病房采用全封闭管理，使患者与外界隔离，每日只能通过可视电话与家属短时间交谈，导致患者情绪极其低落。护理人员及时发现患者的不良情绪，做到有针对的疏导。 同时向患者详细解释疾病的相关知识，药物的作用、副作用，正确科学地了解疾病，客观看待自己的病情，讲解医患配合可能带来的好处，鼓励患者要有战胜疾病的信心，以积极健康的心态配合治疗。

[1] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M]．第16版.北京：人民卫生出版社，2007.778．

[2] 苏洁.中药联合碘伏浸泡治疗糖尿病足的效果观察[J]．护理学报，2011，18（13）：53-55．

[3] 陈侃侃，何正梅，周立涛，等.利奈唑胺、万古霉素治疗异基因造血干细胞移植期间患者MRSA／MRSE感染的疗效比较[J].医学临床研究，2012，29（12）：2402.

[4] 溪惠君，叶萍主编.临床输血学[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2010.11.

[5] 陈灏珠，林果为主编.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009.2423，2426.

[6] 张洪，王均美.糖皮质激素联合环孢素A治疗免疫性血小板减少性紫癜患儿的护理[J].中华护理杂志，2010，21（22）：462.