头孢菌素相关性脑病1例报告

张素巧，魏 莹，范 华，卜 鸽，王 岚，顾承东

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

患者女性，77岁，于2013年2月18日入院。既往糖尿病病史20余年，10余年前出现尿蛋白阳性，7个月前发现血肌酐升至300μmol/L以上。平素血糖控制可，高血压病史5～6年。入院1个月前开始少尿，尿量300～400ml/d，同时伴喘憋，夜间不能平卧入睡，不伴发热，无咳嗽咳痰。化验肌酐1100μmol/L，考虑糖尿病肾病、慢性肾衰竭，开始行血液透析，2周前喘憋好转不明显，胸片提示肺部感染，转至我院急诊抢救室。血常规：WBC 20.19×109/L，NEUT%97.6%；降钙素原24.87ng/ml；ALT 15U/L，AST 19U/L，ALB 19g/L，Urea 41.05mmol/L，Cr 899.3μmol/L；凝血无明显异常；BNP 1470pg/ml；胸部CT示双肺炎性渗出改变，双侧胸腔积液，右侧叶间积液；予泰能抗感染，异舒吉扩冠及对症支持，同时间断行床旁持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）；10d前开始低热，体温37.6℃左右，2d前调整为头孢吡肟2g Q12h抗感染治疗；1d前夜间开始出现发作性抽搐，双侧肢体无力，双眼向右侧凝视，行头颅CT较前无明显变化，间断予安定、丙戊酸钠、苯巴比妥治疗，中午出现抽搐症状持续不缓解，药物治疗无效，面罩吸氧血SpO2维持在84%～86%，予镇静并行气管插管呼吸机辅助呼吸，收入急诊重症监护室。

入院后改用特治星、奥硝唑及万古霉素抗感染治疗，并间断CRRT治疗，予逐步停用丙戊酸钠，在CRRT基础上加用血液灌流1次，患者自入院d5双眼凝视情况好转，入院d8神志转清，可自主睁眼，呼之可应，但左上肢肌力Ⅲ-，其余肢体肌力为0，肌张力仍明显减弱；至入院d16患者上肢肌力达Ⅳ级，下肢肌力达Ⅲ级，患者一般情况好转，肺部感染亦明显好转。入院d19抗生素调整为头孢吡肟2g Q12h抗感染治疗。入院d21患者出现意识不清，反应迟钝，之后出现躁动，入院d23出现昏迷，呼之不应，复查头颅CT提示较前无明显变化，考虑排除脑血管病所致昏迷可能，予停用头孢菌素，连续行长时间（＞6h/d）血液透析，患者于入院d25神志恢复，呼之可睁眼，于入院d31顺利脱机拔管，拔管后予加用雾化吸入平喘化痰治疗，之后患者神志情况一直维持良好。

讨论 本例患者2次脑病发作均为出现神经症状的前1～2d开始应用头孢吡肟，且均未予减量，结合头孢菌素相关性脑病的诊断标准[1]：（1）血透患者有明确按常规剂量使用第三代或第四代头孢菌素史；（2）在应用抗生素过程中出现神经精神症状；（3）无神经系统定位体征；（4）排除尿毒症脑病、代谢性脑病、高血压脑病、脑血管意外及透析失衡综合征等其他疾病；（5）停药、加强血液透析及血液灌流治疗后症状消失。诊断明确。国外报道抗生素相关性脑病以应用头孢吡肟、头孢他啶引起较多[2]；国内已有多例头孢吡肟引起肾衰竭患者头孢菌素相关性脑病的报道[3，4]。

该病可能的发病机制如下：（1）肾衰的患者肾小球滤过率降低、肾小管分泌排泄作用减弱，药物排泄慢、药物半衰期明显延长，导致药物在血液中浓度过高；肾功能衰竭患者多为老年患者，血浆蛋白含量降低，无形中增加了游离头孢菌素的浓度；（2）γ-氨基丁酸（GABA）是脑内主要的抑制性神经递质，该递质生成减少、活性降低后可使神经系统刺激阈值下降而导致抽搐，头孢菌素蓄积在中枢神经系统干扰GABA活性并减少其生成[1]；（3）头孢菌素可抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶降低静息电位，使细胞外钾浓度增高，从而能使神经兴奋性增高而出现脑病症状。Sugimato等[5]通过动物实验表明，头孢菌素主要通过干扰GABA受体功能促进兴奋性神经递质谷氨酸的作用导致抽搐的发生。

头孢菌素相关性脑病的发生关键与不适当的应用抗生素相关，其神经系统症状主要表现为烦躁、失语、肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫、昏迷等[6]，故若有相关临床表现，应在进行CT、脑电图等排查脑血管疾病的同时，考虑到头孢菌素相关性脑病的可能性，停用头孢类抗生素并换用其他类别的抗生素，同时增加血液透析的时间及透析的次数，监测患者疾病的进展，从而减少临床误诊的发生。

[1] 潘萌，姜路明.血透患者应用第三代与第四代头孢菌素发生抗生素脑病17例临床分析[J].中国现代医生，2012，50（4）：151-154.

[2] Kim SY，Lee IS，Park SL，et al.Cefepime neurotoxicity in patients with renal insufficiency [J].Ann Rehabil Med，2012，36：159～162.

[3] 李香茶，尹良红.头孢吡肟致尿毒症患者抗生素脑病10例[J].临床医学，2010，30（1）：97-98.

[4] 张月莉，张斌.头孢吡肟致尿毒症血透患者精神症状2例[J].中国医院药学杂志，2008，28（10）：861-862.

[5] Sugimato M，Uchida I，Mash imo T，et al.Evidence for the invovment of GABA（A）receptor blockade in convulsions induced by cephalo sporins[J]．Neuopharmacology，2003，4（3）：304-314．

[6] Sonck J，Laureys G，Verbeelen D.The neurotoxicity and safety of treatment with cofepime inpatients with renal failure[J].Nophrol Dial Transplant，2008，23:966-970.