人工胶体HES 130／0.4联合速尿治疗继发性急性肺损伤的疗效及其对细胞因子的影响

蒋 斌，叶 宁，黄 洪，邬少君，郑晓宇，吴文绪

（广西南宁市第一人民医院心胸外科 530021）

随着技术的发展，体外循环在治疗心血管疾病中的应用越来越广泛［1］。急性肺损伤是体外循环后的主要并发症之一，手术、严重感染或创伤等因素导致毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞损伤，从而引起弥漫性肺泡和肺间质水肿及急性呼吸功能不全，病理特征为肺顺应性降低、肺容积减少和通气／血流比例失调。毛细血管渗漏综合征亦是婴幼儿体外循环术后的常见并发症，表现为全身性水肿、中心静脉压和血压下降、持续性低血氧、血液浓缩及低蛋白血症等，严重者会发生多器官功能衰竭，严重影响患儿心脏功能的恢复，且其病死率极高［2］。羟乙基淀粉（HES）被广泛使用于液体复苏，它以大小和形状合适的分子筛以堵漏，能抑制炎症因子的表达，从而减少内皮损伤、减轻炎性反应及改善微循环。呋塞米（又叫速尿）是临床上用于心脏性水肿的药物，其利尿作用强大且迅速［3］。本研究回顾分析体外循环术后并发急性肺损伤和毛细血管渗漏综合征的婴幼患儿，使用人工胶体HES 130／0.4联合速尿治疗后的效果及对患者细胞因子和肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院2011年4月至2012年10月的30例体外循环术后继发急性肺损伤并发毛细血管渗漏综合征的婴幼患儿，由68例行体外循环术的婴幼患儿中选取出有继发急性肺损伤并发毛细血管渗漏综合征者，并以1994年欧美急性呼吸窘迫综合征（ARDS）评审会议制订的急性肺损伤的诊断标准［4］为入选标准：患者均为急性起病；X线片显示双肺浸润；氧合指数小于300mm Hg；肺楔压小于19mm Hg或排除充血性心力衰竭。已排除术前出现的急性肺损伤患者。其中，男17例，女13例；年龄3～24个月，平均（12.92±8.19）个月；体质量4.5～10kg，平均（8.07±2.33）kg；法洛四联症8例，室间隔缺损9例，室间隔缺损伴肺动脉高压11例，右室双出口1例，完全性肺静脉异位连接1例。

1.2 治疗方法 患者均在体外循环术后入ICU监护治疗，包括预防感染、循环功能支持、呼吸机辅助呼吸、维护内环境稳定和维持酸碱平衡等。入室后根据患者的实际情况静脉输注人工胶体 HES 130／0.4（剂量为10～25mL／kg），并在输注完毕后静脉推注呋塞米（即速尿，剂量为1mg／kg，必要时每4～6h追加1mg／kg）。必要时可添加小剂量激素或行腹膜透析等治疗。

1.3 观察指标 患者入ICU后均使用自动血气分析仪，动态观察其动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2），并计算氧合指数（PaO2／FiO2）；行中心静脉置管，监测其中心静脉压；动脉导管监测其动脉血压，计算得平均动脉压。详细观察并记录患儿术后0、4、24h上述各指标的变化及其治疗24h后血肌酐和尿素氮的含量，其中，PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2延长记录至72h。

1.4 细胞因子的检测 抽取5mL患者术后0、4和24h的静脉血，3000r／min离心机中离心10min，取血浆保存于－30℃冰箱中等待检测。采用酶联免疫吸附测定法测定肿瘤坏死因子－α（TNF－α）和白细胞介素－6（IL－6）含量，人 TNF－α酶联免疫吸附实验（ELISA）试剂盒和人IL－6ELISA试剂盒均由上海谷研科技有限公司提供，操作步骤严格按照说明书进行。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理，多组资料之间比较使用方差齐性检验，患者术后24h和72h的PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2之间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术后PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的变化 患者术后0h的PaO2和PaO2／FiO2水平均较低，治疗4、24、48h后观察，PaO2和PaO2／FiO2水平均逐渐升高，并均在治疗72h后恢复至正常值范围，分别为（78.33±12.67）mm Hg和（311.73±35.68）mm Hg，PaO2和 PaO2／FiO2在各时间点间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。初入ICU时患儿动脉二氧化碳分压（PaCO2）处于较高水平，达到（61.32±7.39）mm Hg，治疗24h后明显下降，72h后恢复至（38.79±5.32）mm Hg，各时间点间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者术后各时间点PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的变化（，mm Hg）

表1 患者术后各时间点PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的变化（，mm Hg）

时间（h） PaO2 PaCO2 PaO2／FiO2 0 48.21±10.5061.32±7.39185.46±27.924 56.29±12.0758.74±10.36227.58±39.0524 64.71±14.8451.55±8.89251.03±33.1848 74.58±13.4243.58±9.38286.81±42.3572 78.33±12.6738.79±5.32311.73±35.68

2.2 患者术后中心静脉压和平均动脉压的变化 初入ICU时患者中心静脉压和平均动脉压均处于较低水平，治疗后4、24h逐渐回升，24h时恢复到正常值范围，3个时间点间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者术后中心静脉压和平均动脉压的变化（，mm Hg）

表2 患者术后中心静脉压和平均动脉压的变化（，mm Hg）

项目 中心静脉压 平均动脉压0h 6.96±1.57 55.47±12.914h 8.42±3.08 83.33±14.7524h 10.33±2.62 91.62±13.15 F 10.117 13.851 P 0.000 0.000

2.3 患者术后TNF－α和IL－6水平的变化 患者术后0h的TNF－α和IL－6水平均较高，显示炎症水平较高，经输液治疗后两个炎症因子含量显著下降，24h后TNF－α和IL－6的含量最低，炎症反应相较最轻，分别比较TNF－α和IL－6在3个时间点间的含量，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者术后TNF－α和IL－6水平的变化（，pg／mL）

表3 患者术后TNF－α和IL－6水平的变化（，pg／mL）

时间（h） TNF－αIL－60 68.67±18.08 32.75±8.944 58.60±19.15 29.88±7.7224 40.55±17.61 23.58±8.69 F 11.764 5.697 P 0.000 0.023

2.4 患者肾功能情况 入ICU予以人工胶体HES 130／0.4联合速尿治疗24h后，患者的血肌酐和尿素氮水平均维持在正常值范围内，分别为（36.48±14.32）μmol／L和（5.32±1.03）mmol／L。

2.5 治疗效果 经治疗后，30例中28例救治成功，2例死亡，原因是术后出现持续低氧血症和严重肺渗出。

3 讨 论

体外循环是一种手术中利用特殊装置将人体静脉血引流至体外，经人工心肺机过滤和调温后输回体内，维持体内血循环的生命支持技术。体外循环可能导致患者毛细血管内皮细胞或肺泡上皮细胞损伤，从而影响肺血管的通透性，引起肺泡和肺间质水肿，产生急性肺损伤，严重者会并发毛细血管渗漏综合征［5］。毛细血管渗漏综合征的出现会加大临床治疗的难度，是影响抢救的关键因素之一。治疗过程中，应警惕恢复期出现大量液体回渗而引起肺水肿，采取适当的利尿措施以减轻水肿程度［6］。HES被广泛应用于液体复苏，是人血清蛋白的替代品之一，速尿是一种利尿作用强大且迅速的药物。目前，临床上两种药物联合应用的相关研究较少，对体外循环术后并发急性肺损伤和毛细血管渗漏综合征的婴幼患儿的疗效不甚明确，因此，本研究就这方面内容进行了研究分析。

本研究的婴幼患儿体外循环术后，肺损伤导致动脉PaCO2升高，且PaO2和PaO2／FiO2均处于较低水平，提示患者的肺通透性增高会引起肺水增多，出现气体交换障碍。有研究显示，PaO2／FiO2与肺损伤患者的预后有显著相关性［7］。肺损伤导致肺间质水肿，减少了肺容积和降低肺顺应性，PaO2和PaO2／FiO2下降，PaCO2升高，则需要较高的辅助通气条件以维持正常呼吸循环。体外循环引起的肺缺血再灌注呼吸功能损伤及其触发的炎性反应会严重损害肺功能，本研究患儿术后TNF－α和IL－6的水平明显升高，提示其炎性反应在术后被激活。朱建明等［8］研究提示，体外循环术后炎症介质的激活对全身毛细血管渗漏综合征的发生有着重要作用。本研究中，炎症因子的合成与释放导致患儿毛细血管内皮损伤，致使其中心静脉压和平均动脉压异常，蛋白质与体液从毛细血管中渗漏至组织间隙，发生毛细血管渗漏综合征。结果显示，使用人工胶体HES 130／0.4联合速尿治疗后，患者的气道压降低、肺容积和顺应性增加，且PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2均获得明显改善，TNF－α和IL－6含量显著降低了，同时中心静脉压和平均动脉压均恢复至正常水平，与Hanart等［9］研究结果保持一致。原因可能是使用人工胶体HES 130／0.4进行容量替代治疗，降低炎症因子的释放，使上皮细胞黏附分子的表达下降，并缓解低蛋白血症，达到改善肺功能及微循环、降低内皮损伤及减轻炎性反应的效果。HES 130／0.4改善毛细血管通透性的机制是胶体生物大分子作用于毛细血管孔隙、毛细血管基底膜、内皮细胞及其糖蛋白，并抑制内皮细胞对血清清蛋白的胞饮作用，从而保持血浆容积，防止组织内渗透压升高。而速尿强大的利尿作用有助于减轻肺水肿，联合应用能更好地改善症状及促进疾病康复。羟乙基淀粉是由玉米淀粉制成，对肾功能影响小。术后24h患者的血肌酐和尿素氮均在正常值范围，提示无肾功能损害发生。本研究结果与个别报道［10］存在差异，原因可能是选取的病例量不足，有待后续扩大样本作进一步研究。

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