双歧杆菌四联活菌片联合芪倍合剂对溃疡性结肠炎患者T细胞亚群及Fas／FasL系统表达的调节＊

郭晓鹤，张彩凤△，夏永华，朱艳丽，秦咏梅，韩 宇

（1.新乡医学院第一附属医院：1.消化科；2.皮肤科，河南新乡 453100）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，是一种局限于结肠和直肠黏膜或黏膜下层的、边界清楚的炎性反应。病变以远端结肠受累多见，但也可累及整个结肠。临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等，病程缠绵，易反复发作，治疗无特异性。发病机制与免疫、遗传和环境等因素有关［1］，免疫学说在UC的病因学中日益受到重视，微生态制剂双歧杆菌四联活菌片（以下简称为四联活菌片）为肠道菌群调节药物，可直接补充人体正常生理细菌，在肠道形成生物屏障，抑制肠道中某些致病菌，促进肠道蠕动，调整肠道菌群平衡，激发机体免疫力。芪倍合剂（豫药制字Z04070018）是本院根据张仲景之大黄附子汤加味研制的一种灌肠剂，包括：黄芪300g，附子60g，大黄50g，干姜30g，五倍子50g，赤石脂600g，白及50g，其临床疗效肯定。用四联活菌片联合芪倍合剂治疗UC，并对UC患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群及Fas／FasL系统表达水平进行检测，探讨UC发病的免疫机制及联合用药的免疫调控作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例为2009年6月至2012年6月本院消化科门诊及住院的UC患者120例，其中，男53例，女67例，年龄13～75岁，平均（38.6±7.8）岁，病程3个月至18年，平均（5.6±2.1）年，用随机数字表抽样法分为3组，第一组为四联活菌片联合芪倍合剂治疗患者40例，第二组为四联活菌片治疗患者40例，第三组为芪倍合剂治疗患者40例，3组性别、年龄、病程、严重程度及分型差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同样方式抽取40名体检者为健康对照组，其中，男18例，女22例，年龄18～57岁，平均（28.6±6.8）岁，均无免疫性疾病及系统性疾病史，本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准及纳入标准 根据2007年制订的对中国炎症性肠病诊断治疗规范的标准［2］，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎、结肠克罗恩病、缺血性肠炎等疾病后，按以下诊断标准：（1）有典型临床表现，并至少有内镜3项特征性改变的1项和（或）黏膜活检，可诊断为本病；（2）有典型临床表现，并至少有X线钡剂灌肠特征性改变3项中的1项，可诊断为本病；（3）临床症状不典型，但有典型内镜或X线钡剂灌肠所见者，拟诊为本病，并观察发作情况。UC患者依据True－Love标准，将病情分为轻型、中型和重型。轻型：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，脉搏加快或贫血，血沉正常；中型：介于轻度与重度之间；重型：腹泻每日6次以上，明显黏液脓血便，体温在37.5℃以上，脉搏在90次／分及以上，血红蛋白小于100g／L，血沉大于30mm／h。内镜分级参考改良的Baron分级标准：0级为黏膜正常；Ⅰ级为黏膜充血，血管模糊；Ⅱ级为黏膜有接触性出血；Ⅲ级为黏膜有自发性出血；Ⅳ级为黏膜可见大小不等的溃疡［3］。

1.3 方法 用药：第一组，四联活菌片（杭州龙达新科生物制药有限公司，规格每粒0.5g）3粒／次，每天3次。同时口服本院自制中药芪倍合剂（新乡医学院第一附属医院，规格每瓶100mL，每次50mL，每天2次）；第二组服用四联治菌片，剂量同第一组；第三组服用芪倍合剂，剂量同第一组。以3个月为1个疗程，观察并记录疗效及不良反应。疗效判断：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［4］和《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］制订。痊愈：临床症状消失，肠镜检查、肠黏膜检查恢复正常。好转：临床症状减轻，肠镜检查、肠黏膜病变较前明显改善，大便常规检查有少量红、白细胞。无效：治疗前后，临床症状和镜检等检查无改善或无明显改善。总有效率＝（痊愈例数＋好转例数）／总例数×100%。外周血淋巴细胞Fas及FasL的定量检测及T细胞亚群分类检测：采静脉血3mL，肝素抗凝，离心取血清，用美国Coulter EPICS XL型流式细胞仪对3组病例治疗前、后及健康对照组进行外周血淋巴细胞Fas、FasL表达水平的定量检测及T细胞亚群分类检测。试剂异硫氰酸荧光素（FITC）标记CD95单克隆抗体、FITC标记Fas配体单克隆抗体及FITC标记小鼠IgG1同型对照抗体购自法国Immunotech公司。

1.4 不良反应 观察有无胃肠道症状（如恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等）和其他不良反应情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料用表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 四联活菌片联合芪倍合剂组总有效率达92.50%，各组临床疗效见表1。

2.2 外周血T细胞亚群检测结果 各组治疗前外周血T细胞（CD3＋）、辅助性 T 细胞（CD3＋CD4＋）、抑制性 T 细胞（CD3＋CD8＋）均高于健康对照组（P＜0.01），CD4＋／CD8＋比值下降（P＜0.01）；各组治疗后 CD3＋、CD3＋CD4＋、CD4＋CD8＋均较治疗前下降（P＜0.05），CD4＋／CD8＋值也下降（P＜0.05），见表2。

表1 各组临床疗效比较

表2 各组治疗前后外周血T细胞亚群检测结果（）

表2 各组治疗前后外周血T细胞亚群检测结果（）

a：P＜0.05、b：P＜0.01，与健康对照组比较；c：P＜0.05、d：P＜0.01，与同组治疗前比较。

组别 n 时间 CD3＋ CD3＋CD4＋ CD3＋CD8＋ CD4＋／CD8＋值第一组 40 治疗前 68.65±5.15b 34.88±8.97b 21.76±5.19b 1.86±0.38b治疗后 63.61±8.25d 33.68±7.96d 20.56±5.09d 1.57±0.66d第二组 40 治疗前 65.91±5.05b 32.98±7.67b 21.76±5.29b 1.76±0.58b治疗后 63.55±9.05d 33.54±6.88a 20.45±4.59a 1.45±0.56第三组 40 治疗前 67.51±5.10a 35.48±5.65b 22.66±4.79a 1.66±0.58a治疗后 62.54±7.65d 32.78±7.65c 22.76±8.97c 1.35±0.56c健康对照组 40 63.91±5.35 33.88±9.97 20.76±6.19 1.58±0.88

表3 各组治疗前后外周血淋巴细胞Fas及FasL的表达情况（）

表3 各组治疗前后外周血淋巴细胞Fas及FasL的表达情况（）

组别 n 时间Fas FasL第一组 40治疗前 48.54±14.46b 1.27±0.69治疗后 35.78±12.19d 1.09±1.20第二组 40治疗前 42.38±12.45b 1.18±1.35治疗后 36.55±13.34c 1.17±1.26

续表3 各组治疗前后外周血淋巴细胞Fas及FasL表达情况（）

续表3 各组治疗前后外周血淋巴细胞Fas及FasL表达情况（）

a：P＜0.05、b：P＜0.01，与健康对照组比较；c：P＜0.05、d：P＜0.01，与同组治疗前后比较。

组别 n 时间Fas FasL第三组 40治疗前 43.96±11.97b 40 38.55±9.99 1.18±1.251.27±1.24治疗后 35.83±12.86ac 1.11±1.76健康对照组

2.3 外周血淋巴细胞Fas及FasL检测结果 与健康对照组比较，各组治疗前外周血淋巴细胞Fas表达明显升高（P＜0.01），治疗后Fas较治疗前明显下降（P＜0.01），见表3。

2.4 不良反应 第一组有2例出现恶心不适，第三组1例出现腹泻加重，其余均无不良反应发生。

3 讨 论

UC的病因和发病机制尚未明确，被 WHO列为疑难病［6］之一。它的病因和发病机制与免疫功能紊乱有密切的联系［7］。Th1／Th2亚群平衡失调可能参与UC发病［8］，多认为是一种自身免疫性疾病，多种细胞因子［如IL、γ－干扰素、TNF、转化生长因子（TGF）等］和炎性介质（白细胞三烯、血栓素、组胺、前列腺素等）参与UC的发生发展，引起组织破坏及炎性改变，具有较高的遗传倾向［9］。由于其发病机理涉及多因素多环节相互作用，其治疗是综合的［10－11］。由于西药治疗本病存在毒副作用多、病情反复等［12］缺点，采用中医药治疗越来越受到医学界的关注。UC治疗原则为尽早控制症状，维持缓解，预防复发，防治并发症。因其病程迁延不愈，长达十几年甚至几十年亦有发生癌变的可能性［13］。流行病学资料提示UC的发病率在国内和国外都有逐年增高的趋势［14－15］，可能与人们生活习惯、生活方式的变化、城市环境改变以及医疗水平的提高等有关。微生态制剂四联活菌片为新型免疫调节剂，可诱导Th1反应，对外周血CD4＋T细胞亚群有一定的直接刺激作用，有助于调节和恢复体内Th1／Th2平衡，使CD4＋／CD8＋比值处于正常范围。本研究表明，UC患者外周血T淋巴细胞亚群及Fas／FasL系统表达明显升高，这与文献报道的结果一致。芪倍合剂（豫药制字Z04070018）是本院中药制剂室研制的纯中药制剂具有健脾益肾、涩肠止泻之功效。处方中黄芪补气升阳、行滞通痹，五倍子涩肠止泻，大黄泻下攻积，附子散寒止痛，白及收敛止血，赤石脂敛疮生肌，诸药合用，相辅相成，具有健脾益肾、涩肠止泻之功效。近年来研究表明，黄芪、附子、干姜都具有免疫调节作用，大黄有消炎及免疫调节和使局部血管收缩的止血作用，五倍子能使黏膜、溃疡等局部组织蛋白凝固而呈现收敛作用，能加速血液凝固止血，对多种细菌均有明显抑制和杀灭作用，赤石脂能吸附消化道的毒物和炎症渗出物，使炎症得以缓解。有研究报道芪倍合剂能显著降低大鼠模型结肠组织促炎细胞因子、TNF－α、IL－8水平，表明其能抑制促炎细胞因子的分泌，调节免疫反应，减少炎症递质的释放，从而有效阻断免疫反应性对机体造成的损伤，达到治疗的目的。研究表明在活动性UC病变区域或炎症附近的区域的上皮细胞和保护性免疫细胞发生凋亡的程度和范围都高于正常组织，且导致这种大量凋亡是通过Fas／FasL途径完成的。Fas／FasL在结肠上皮细胞内的信号主要的是通过半胱天冬蛋白酶caspase介导细胞凋亡的，caspase可通过裂解细胞角蛋白18等引导细胞凋亡发生。

本研究通过对微生态制剂联合芪倍合剂治疗UC，无论在临床疗效还是各项指标的改善上均优于健康对照组，总有效率达92.5%，明显高于四联合菌片单独治疗（P＜0.01）。CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋较治疗前降低（P＜0.05），CD4＋／CD8＋比值降低（P＜0.05），Fas明显下降（P＜0.01），表明四联合菌片在芪倍合剂的协同作用下，通过调整机体细胞免疫功能，提高UC的疗效。

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