产后出血药物及手术治疗进展

黄晓虹

[摘要] 产后出血在我国是目前产科最严重的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一，其严重时直接危及产妇的生命。积极预防和控制产后出血是降低孕产妇死亡率的关键。目前临床治疗产后出血的药物及其他非药物方法较多，其中药物治疗近年来得到很大进展，其中缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物是治疗产后出血的一线药物，另外一些辅助处理方法也得到广泛应用，主要包括宫腔填塞、宫腔球囊压迫、血管结扎、介入治疗及子宫切除等，本文就产后出血的临床处理方法进行综述。

[关键词] 产后出血；药物治疗；手术治疗；介入治疗

[中图分类号] R714.46+1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0194-03

Review of drugs and surgical treatment of postpartum hemorrhage

HUANG Xiao-hong

Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People′s Hospital of Beihai City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China

[Abstract] In our country,postpartum hemorrhage is one of the most serious obstetric complications and the leading cause of maternal mortality,directly endanger the maternal lives.The key to reducing maternal mortality is active prevention and control of postpartum hemorrhage.Current clinical treatment of postpartum hemorrhage including drugs and other non-pharmacological methods are more,and medication treatment get great progress in recent years,of which oxytocin,ergometrine,prostaglandin drug arefirst-line drugs for the treatment of postpartum hemorrhage,while others assisted treatment method has also been widely used,including uterine tamponade,uterine balloon compression,pelvic vessel ligation,intervention treatment and hysterectomy.This paper reviews progress on clinical treatment of postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Drug treatment;Surgical treatment;Intervention treatment

临床导致产后出血的原因较多，主要有宫缩乏力、产道裂伤、凝血机制障碍及胎盘因素等，其中宫缩乏力性产后出血临床最为常见[1]。临床研究显示产后在内源性缩宫物质的作用下，子宫通过肌肉收缩和缩复作用可使胎盘娩出后的子宫体明显缩小，纵横交错的肌纤维收缩时可有效压迫肌纤维间的子宫血管，起到止血的作用[2]，因此控制宫缩乏力对预防产后出血有重要意义。产妇血液呈高凝状态，胎盘剥离面血窦血栓形成等都可导致产妇凝血机制障碍，因此临床治疗产后出血时多从增强宫缩、促进血管收缩和纠正凝血功能异常方面着手。本文就目前产后出血的临床处理方法进行综述。

1 产后出血的定义

传统意义上产后出血指胎儿娩出后24 h内阴道流血量＞500 ml，但是黄洁敏等[3]认为由于妊娠期孕妇血容量增加，其对失血的耐受性增加，一般在阴道分娩后出血＞500 ml，或剖宫产后出血量＞1000 ml时产妇才会出现低血容量的表现，因此将阴道分娩后24 h内出血＞500 ml，或剖宫产后24 h内出血量＞1000 ml，均应定义为产后出血。而Pantea等[4]研究认为产后出血的收集和测量准确性不高，通常估计的失血量比实际出血量较少，因此将产后血细胞比容降低10%或需要输血的患者也纳入产后出血范围。

2 产后出血的药物治疗

2.1 缩宫素

研究显示对患者而言外源性缩宫素及内源性缩宫素的作用机制相同，并且外源性缩宫素的促进宫缩作用明显更强[5]。缩宫素能够选择性兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌收缩频率及收缩力，目前缩宫素预防或治疗产后出血可采用肌内或静脉给药，起效快，但是半衰期较短，要维持较好的宫缩效果，需要持续静脉给药或反复肌内注射。

金霞[6]研究显示正常情况下缩宫素的不良反应较少，但是由于有受体饱和的限制，一味增大剂量时并不会明显增加效果，还可能导致不良反应增多，因此临床24 h内缩宫素总用量一般控制在80～100 U。但是快速静脉滴注未经过稀释的缩宫素可导致产妇低血压、心律失常等，尤其对于高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产患者，可导致严重低血压，甚至心跳骤停，应严格禁止。除了对产后出血的治疗作用外，Elbourne等[7]研究显示预防性应用缩宫素可显著减少产后出血的发生率，建议在胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素。

目前针对传统缩宫素作用时间短的特点，长效缩宫素类药物已经研制上市，其中，卡贝缩宫素就是一种长效缩宫素，半衰期相对传统缩宫素明显延长。但是Boucher等[8]多中心随机试验研究显示卡贝缩宫素在控制剖宫产术后出血方面与传统剖宫产疗效及安全性相似，但是前者仅需要一次给药，后续应用缩宫素的比例明显降低。

2.2 麦角新碱

麦角新碱主要作用于子宫平滑肌，使子宫强直性收缩而达到止血目的，作用强而持久，大剂量可使子宫肌强直收缩，能使胎盘种植处子宫肌内血管受到压迫而止血[9]。金玲[10]研究显示麦角新碱的作用强度与子宫的功能状态密切相关，临产时或分娩后子宫对其敏感度最高。麦角新碱与缩宫素都是目前治疗产后出血的一线药物，前者作用较持久，但是麦角新碱可引起恶心、呕吐、高血压等并发症，因此对于合并妊娠高血压、心脏病的患者不宜应用。Liabsuetraku等[11]研究显示在第三产程预防性应用麦角新碱可有效减少产后出血量及产后出血发生率，但是也存在增加呕吐、血压升高等风险的问题，因此临床应严格筛选适应患者，减少并发症情况。

2.3 前列腺素类药物

前列腺素类药物对子宫有收缩作用，近年来广泛用于产后出血的治疗。其中，米索前列醇是一种合成前列素E1类似物，口服吸收后可在体内转化为米索前列醇酸，促进子宫收缩。米索前列醇口服吸收迅速，药代动力学研究显示米索前列醇口服1.5 h后即可完全吸收，口服15 min后，血浆活性代谢物米索前列醇酸可达峰值。Alfirevic等[12]研究认为对于缺乏缩宫素的患者，米索前列醇口服或直肠给药能够起到预防产后出血的作用。Oboro等[13]报道严重产后出血经子宫按摩及缩宫素、麦角新碱治疗无效后,可用米索前列醇作为加强宫缩的二线药物加以治疗。米索前列醇的主要优点是应用方便、起效快、费用低廉，但其不良反应较多。周敏[14]研究显示，与注射缩宫素相比，应用米索前列醇的患者发生寒战、体温升高的风险增加。

卡列前素氨丁三醇（欣母沛）是PGF2a的15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，是一种强力的子宫收缩剂。大量的临床实践显示，与传统的前列腺类药物比较，卡列前素氨丁三醇的半衰期长，作用时间持久，生物活性高，用药量较少，不良反应明显减少。作为二线药物，卡列前素氨丁三醇主要用于常规处理无效的产后出血治疗，其有效性和安全性已经得到临床认可[15]。2002年卡列前素氨丁三醇进入中国，主要用于治疗严重的产后出血。Oleen等[16]大样本多中心研究显示，卡列前素氨丁三醇治疗产后出血的有效率可达87.8%，并且97%的患者卡列前素氨丁三醇用量为250～500 μg。Mercier等[17]研究认为临床采用缩宫素治疗产后出血15～30 min无效时，可立即应用卡列前素氨丁三醇治疗。临床实践证实卡列前素氨丁三醇早期应用效果更好，因此对于常规治疗无效的患者应尽早应用卡列前素氨丁三醇，并且对于存在前置胎盘、多胎妊娠等的高危患者，可在第三产程预防性应用卡列前素氨丁三醇。

前列腺素F可直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白，收缩子宫，促进子宫创面血窦关闭，杨焦均等[18]报道前列腺素F还可使子宫肌层缩宫素的受体表达增多，加强缩宫素的作用。临床用法为肌内注射或阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内，如为剖宫产可直接注射于子宫肌壁内，用药后几分钟可以起效。

卡前列甲酯（卡孕栓）是我国研制的一种前列腺素衍生物，即15-甲基PGF2-甲酯，有较强的子宫平滑肌收缩作用，用于预防产后出血效果较好。临床研究显示在治疗剂量下，卡前列甲酯对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响，可用于妊娠高血压产妇[19]。

3 产后出血的非药物治疗方法

3.1 宫腔填塞纱条止血

产后出血经保守治疗效果不佳者，应及时采取子宫腔填塞纱条止血法，子宫腔填塞纱条止血是一种比较常规的急救处理手段，可为患者进一步抢救赢得时间。纱条填塞时要由宫底从内向外填紧宫腔，注意不要在宫腔内留有死腔，造成宫腔内隐匿性出血，延误病情[20]。24 h内取出纱条，取纱条前给予缩宫素静脉滴注，术后全身应用广谱抗生素预防感染。Haq等[21]应用宫腔填塞纱条止血治疗20例难治性产后出血，其中成功止血17例，可见宫腔填塞纱条效果较好，安全可靠。但是郑玉华等[22]认为填纱后大量出血浸湿积聚于纱布后会掩盖出血，并且为了避免宫腔内隐匿性出血，纱条一般填塞紧密，与出血面凝结，取出纱条时可造成创面再次出血，有一定危险性。

3.2 宫腔球囊压迫止血

宫腔填塞纱条止血时，为了避免宫腔内隐匿性出血，纱条一般填塞紧密，与出血面凝结，取出纱条时可造成创面再次出血。付晨薇等[23]报道显示宫腔球囊利于膨胀的水囊压力压迫宫腔止血，避免了填纱后取纱条引起的二次出血，并且水囊变形能力较好，能够适应宫腔形态变化，起到充分填塞的作用。阮颖清[24]也认为宫腔水囊填塞，操作简单、无创，可短时间内有效止血，减少隐形出血的效果可靠。

3.3 动脉结扎

经药物或宫腔填塞治疗无效的产后出血患者，可选择子宫动脉结扎。结扎子宫动脉后侧支循环很快建立，不影响再次妊娠与分娩。另外当患者出现难以控制的出血时，紧急进行髂动脉结扎，能快速有效止血，可作为产科大出血的一种急救方法。Kone等[25]回顾性研究显示，159例严重产后出血的产妇行髂动脉结扎后，止血满意率达84%，并且患者术后并发症发生率仅为1.9%，由此可见髂动脉结扎可作为一种安全有效的严重产后出血应急处理措施。

3.4 子宫背带式缝合

子宫背带式缝合利用缝线加压子宫前、后壁，使子宫壁弓状血管有效地挤压，子宫血窦关闭，减少子宫出血，其操作简单，能保留子宫和生育功能，安全有效。明卉芬[26]认为子宫被带式缝合可作为产后出血子宫切除前的一线治疗方式以及动脉结扎治疗失败后的优先治疗方法。

3.5 血管介入治疗

随着介入治疗技术的发展，经导管动脉栓塞治疗产后出血得到临床的广泛关注。Eriksson等[27]统计研究显示经导管动脉栓塞治疗产后出血安全性较高，远期随访大部分患者可恢复月经周期，并保留生育功能。相对于髂动脉结扎的手术风险及术后再出血风险，以及子宫次全切除对患者造成的损伤，经导管动脉栓塞治疗产后出血具有止血快、安全性高、保留子宫等优势，可作为替代子宫切除的一种保守治疗方法。

综上所述，虽然产后出血的发生率较高，致死率较高，但随着医疗技术的进步，临床应对产后出血的方式越来越多。产科医师应根据患者的具体情况，选择药物止血、宫腔填塞、动脉结扎、介入栓塞等，应注意在挽救患者生命的前提下，尽量保留生育功能。

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（收稿日期：2014-03-28本文编辑：郭静娟）