背包缝合术治疗难治性宫缩乏力性产后出血的效果观察

吴凤兰+张旭

[摘要] 目的 观察子宫背包缝合术治疗难治性宫缩乏力性产后出血的临床效果及安全性。 方法 对2010年2月～2013年12月于本院出现难治性宫缩乏力性产后出血的36例患者采用子宫背包缝合术进行治疗，观察止血效果、术后并发症以及预后等情况。 结果 36例患者均治疗有效，无一例出现感染、肠梗阻、子宫坏死出血等近远期并发症，恶露持续时间、子宫复旧及月经恢复情况均未见异常，5例再次妊娠。 结论 子宫背包缝合术能有效治疗宫缩乏力性产后出血，其效果显著，无术后并发症，预后良好，该术式安全可靠，操作简单，易于掌握，可保留患者的生育功能，提高生活治疗，值得临床推广。

[关键词] 产后出血；难治性宫缩乏力；子宫背包缝合术

[中图分类号] R714.46+1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0148-03

Effect observation of backpack suture in the treatment of intractable uterine inertia postpartum hemorrhage

WU Feng-lan ZHANG Xu

Department of Medicine,Luohe Medical Junior College,Luohe 462002,China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of uterine backpack suture in the treatment of intractable uterine inertia postpartum hemorrhage.Methods Thirty-six patients who were diagnosed as intractable uterine inertia postpartum hemorrhage from February 2010 to December 2013 were treated by uterine backpack suture in order to observe its hemostatic effect,postoperative complications,and prognosis.Results The surgeries were successful in all recruited patients.There were no short/long term complications such as infection,intestinal obstruction or necrosis and hemorrhage of the uterus,etc.Lochia duration,involution of uterus,and menstruation recovery were all normal,and 5 patients got pregnancy again.Conclusion The uterine backpack suture can effectively treat uterine inertia postpartum hemorrhage without postoperative complications.Its prognosis is satisfactory,and it is safe,reliable,simple to operate,easy to master,and can maintain reproductive function and improve quality of life,which is worthy of expansion in clinic.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Intractable uterine inertia;Uterine backpack suture

产后出血是产科的危、急、重症之一，其发生率占分娩总数的2%～3%[1]，如不及时处理，常导致产妇死亡。宫缩乏力是产后出血的首要原因，尤其是出现难治性宫缩乏力，更是让妇产科医生倍感棘手的问题。及时采取有效的止血方法不但能抢救产妇生命，还能保留产妇的生育功能[2]。因此，如何有效地治疗难治性宫缩乏力性产后出血备受产科医师的观注。本文探讨子宫背包缝合术治疗难治性宫缩乏力性产后出血的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2013年12月在漯河市中心医院妇产科住院出现难治性宫缩乏力性产后出血的患者36例，自然分娩3例，剖宫产33例，初产妇10例，经产妇26例。其中二次剖宫产15例，巨大儿5例，重度子痫前期8例，滞产2例，双胎、羊水过多及多次妊娠6例。所有患者均经核实孕周无误，均孕足月，年龄20～38岁，均无血液系统疾病，术前查凝血功能四项、血常规等均未见异常。36例患者均出现难治性产后出血，排除胎盘胎膜残留等因素，查子宫不收缩，大而软，呈袋状，经按摩子宫、缩宫素静脉注射、卡前列素氨丁三醇注射液宫体注射、宫腔填塞纱条等常规对症处理后，效果不佳，出血量＞600 ml，给予行子宫背包缝合术。

1.2 手术时机判断

自然分娩患者在产后出现阴道大量流血，出血量＞500 ml，查子宫增大，超过脐上一横指，软，呈袋状，排除软产道裂伤、胎盘胎膜残留等因素后，经常规治疗方法无效后，用双手按压子宫出血减少者，考虑行子宫背包缝合术成功率高，及时开腹手术。剖宫产的患者在胎儿胎盘娩出后，子宫大而软，呈布袋状，子宫收缩欠佳，有活动性出血，给予按摩子宫等对症处理无效，出血量＞500 ml，双手加压子宫出血量明显减少者则行该术式。

1.3 手术方法

用1号可吸收线从子宫前壁切口下缘3 cm并距左侧缘3 cm处垂直进针，穿透全层，再从切口上缘相应位置出针，并在左前壁距离宫底3 cm缝合一针，深达肌层，不穿透内膜，距左侧宫角3～4 cm处绕过宫底到达子宫后壁，在后壁与前壁对应的位置缝合一针，继续向下达左侧骶韧带上方进针达宫腔，从子宫后壁右侧骶韧带上方出针，右侧缝合方法同左侧，最后从右侧切口下缘与左侧对应位置出针，缝合过程中注意由助手加压子宫，两侧均缝合完毕后拉紧缝线打结。确定无继续出血后连续锁边缝合子宫切口。将子宫放回盆腔，逐层关腹[3]。

1.4 出血量的计算

用容积法和称重法计算术中及术后2、24 h出血量。剖宫产术中羊水、出血均吸入负压吸引器瓶内分别计量，自然分娩时胎儿娩出后及时更换会阴垫，纱布及会阴垫用称重法计算出血量，按血液比重1.05换算成出血的毫升数。

1.5 疗效判断

术后子宫收缩佳，质硬，轮廓清楚，阴道出血量减少，≤50 ml/h，一般状况良好，生命体征平稳，尿量正常者视为有效；术后子宫收缩欠佳，出血量未见减少，>50 ml/h，一般状况差，生命体征恶化，尿量减少或无尿者视为无效[4]。

2 结果

36例出现难治性宫缩乏力性产后出血的患者经子宫背包缝合后子宫收缩佳，质硬，出血量明显减少，术后2 h内出血量在30～50 ml，术后24 h出血量在100～200 ml。术后无一例出现感染等并发症，并且对所有患者进行随访，产后42 d复查彩超示子宫大小及形态均恢复至正常，恶露持续40～50 d干净，均有月经来潮，其恢复时间在产后3～10个月，现已有5例再次妊娠，无远期并发症发生，预后良好。

3 讨论

产后出血是导致孕产妇死亡的最常见原因之一[5]，其中70%～80%继发于宫缩乏力。目前临床上常用的治疗方法有应用缩宫素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇注射液等子宫收缩剂，按摩子宫，宫腔填塞纱条，结扎盆腔血管，盆腔血管栓塞术，前四种方法最常应用，后一种方法需要医院有较好的介入治疗设备，并且要求医生有较高的技术水平，很多患者由于受到医院条件及人员的限制，在前几种方法失败后，为了抢救生命，只能面临将子宫切除的处境，从而影响了生存质量。因此，寻找一种安全、及时、有效的止血方法是治疗宫缩乏力性产后出血及改善预后的关键。

妊娠期间，子宫的血供主要来源于子宫动脉，两侧的子宫动脉形成分支并相互吻合形成子宫血管网，包绕整个子宫。正常情况下，在胎儿胎盘娩出后，会有大量的血窦开放，宫腔内的容积缩小，促使子宫肌纤维收缩，纵横交错的肌纤维收缩后会有效地挤压肌壁间的血管，使血窦闭合。但往往由于某些因素使得子宫肌纤维不能正常收缩，使得开放的血窦不能闭合而造成难以控制的大出血，危及产妇生命。本研究所采用的子宫背包缝合术是一种改良的B-Lynch缝合术[6]，其主要是通过此种缝合法对子宫进行一种机械性的压迫，从而使血流减慢，最终局部形成血栓达到止血的目的。并且随着血流减少，子宫肌层处于一种缺血状态，从而刺激子宫进一步收缩，对肌壁间的血管进一步压迫而起到持续止血的目的[7-8]。该种方法正好能对子宫肌纤维不能正常收缩进行代偿，止血效果快速、有效。

该种术式避免了随着子宫的复旧而出现缝线的脱落，甚至出现肠梗阻等并发症的发生，更为安全。但进行该种术式需要注意以下几点：①准确评估出血量，掌握好手术时机。有报道合适的手术时机大大减少子宫切除的发生[9]。拖延的时间越长，患者出血量越多，术后恢复越慢，因此，准确地判断出血量，一旦达到指标，尽早实施。②缝线打结的力度要掌握好，打结后缝线要能容纳一指。过紧会造成子宫缺血坏死，过松则起不到压迫血管的目的。③注意近期、远期并发症的发生。术后要应用抗生素预防感染，对于术中失血过多的有输血指征的患者进行输血对症治疗。要进行随访，观察其恶露持续时间、子宫复旧及月经恢复情况等以及能否再次妊娠。

本研究36例患者均取得了良好的疗效，均顺利康复出院。术后随访其恶露持续时间、子宫复旧及月经恢复情况等均未见异常，已有再次妊娠者，无任何近期及远期并发症的发生。

综上所述，子宫背包缝合术对于治疗难治性宫缩乏力性产后出血是一种非常有效的方法，操作简单，易于掌握，安全有效，无并发症发生，止血快速，预后良好，保留了生育功能，保留了卵巢血运，大大提高了产妇的生活质量，值得各级医院，尤其是基层医院广泛推广。

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（收稿日期：2014-03-20本文编辑：郭静娟）