膝周慢性骨髓炎与骨肉瘤的低场MRI鉴别诊断

丁长青+许若峰+王文生+孙迎迎+罗慧+代兰兰

（江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县221700）

[摘要]目的：探讨低场MRI对膝周慢性骨髓炎与骨肉瘤的鉴别诊断价值。方法：回顾性分析临床证实的膝周长骨慢性骨髓炎（15例）和骨肉瘤（6例）0.35T MRI资料并复习文献。结果：两组均有骨破坏及骨硬化。病变散在条片状分布，半影征、骨周大量积液征、窦道征为慢性骨髓炎较为特异的征象；而病变较连续分布并呈僵硬征及Codman 三角征更多见于骨肉瘤。结论：熟悉膝周慢性骨髓炎与骨肉瘤的低场MRI表现特点有助于诊断及鉴别诊断。

[关键词]慢性骨髓炎；骨肉瘤；膝；磁共振成像；鉴别诊断

中图分类号：R681文献标识码： A文章编号：2095-5200（2014）04-029-03

DOI：10.11876/mimt201404009

Low field MRI in the differential diagnosis of chronic osteomyelitis and osteosarcoma around the kneeDING Chang-qing，XU Ruo-feng，WANG Wen-sheng，SUN Ying-ying，LUO Hui，DAI Lan-lan.（Department of Imaging, Peoples Hospital of Fengxian, Fengxian 221700, China）

[Abstract]Objective：To investigate the value of low field MRI in the differential diagnosis of chronic osteomyelitis with osteosarcoma around the knee. Method：A retrospective review of the 0.35T MRI data of chronic osteomyelitis (15 cases) and osteosarcoma (6 cases) confirmed clinically,the related literatures were also reviewed. Results：All patients were with bone destruction and bone sclerosis.The lesions scattered patchy distribution，“Penumbra sign”, “Sinus sign” and “Mass effusion around the bone syndrome” were more specific signs of chronic osteomyelitis. The lesions showed continuous distribution,presenting as “Stiff sign” and “Codman triangle sign” were more common in osteosarcoma. Conclusion：Understanding the low field MRI features is helpful to the diagnosis and differential diagnosis of chronic osteomyelitis and osteosarcoma around the knee.

[Key words]chronic osteomyelitis；osteosarcoma；knee；magnetic resonance imaging；differential diagnosis慢性骨髓炎部分临床表现不典型，其发病年龄和部位也难以和骨肉瘤鉴别。现收集2007年5月～2013年10月我院收治、经临床证实的膝关节周围长骨慢性骨髓炎15例和骨肉瘤6例资料，并结合相关文献，分析其0.35T MRI表现，尤其是较为特异性的征象，旨在提高诊断及鉴别诊断能力。

1资料与方法

1.1一般资料

膝关节周围长骨慢性骨髓炎15例，其中男6例，女9例，年龄10～70岁，平均43.5±3.8岁；骨肉瘤6例，年龄13～22岁，平均17.2±1.4岁。入院时主要症状：均伴部位不同程度疼痛，11例伴软组织肿胀，皮肤瘘口4例。有低热史3例。患处有外伤史5例。症状出现至MRI检查时间：慢性骨髓炎病例10周～20年，平均6.6年；骨肉瘤病例：3周～5周，平均16天。所有病例均经涂片及细菌培养、活检或手术病理等证实。

1.2检查及图像评价方法

使用沈阳中基AG3500型0.35T低场MRI机，正交膝线圈。扫描方位及序列以矢状位及冠状位自旋回波（SE）T1WI、快速自旋回波（FSE）T2WI为主，部分辅以轴位，部分病例加扫压脂及质子序列。采用基于较大视野快速扫描方案进行扫描，主要扫描参数：T1WI（TR/TE为400～450/15～17），T2WI（TR/TE为3000～3600/120～145），激励次数1次，层厚3～7mm（轴位层厚5～7mm，矢状位及冠状位3～5mm），扫描野：28～33cm，层间距0.5～1mm。由2名高年资诊断医师共同读片，重点观察累及病变部位范围、形态信号特点、周围伴发的病变等。结合文献重点分析相对较为特异性的征象。

2结果

2.1病变部位及累及范围

均为单骨受累，骨髓炎15例中，均为骨干近干骺端累及，累及胫骨上段10例（图1），股骨下段5例（图2）；骨肉瘤6例中，累及胫骨上段4例（图3），股骨下段2例。15例骨髓炎，2例累及骨骺,6例骨肉瘤中，3例跨越骺板累及骨骺。余均位于骨干、邻近膝关节周围。病变累及骨干上下范围：6.9cm～27.5cm，平均10.2cm。

图1慢性骨髓炎冠状位T1WI

中低信号周围更低信号影环绕，箭头所示即半影征

图2（a）冠状位T1WI图2（b）矢状位T2WI

图2慢性骨髓炎（病变骨干周围大量积液）

2.2骨破坏及骨皮质增厚情况

全部病例均见不同程度的骨破坏及骨皮质增厚。其中骨肉瘤病例中伴新生骨破坏，形成“Codman 三角征”2例（图3）。

图3（a）矢状位T1WI 图3（b）矢状位T2WI

图3骨肉瘤病例（箭头所示为Codman 三角征）

2.3髓腔形态信号改变

24例中骨干髓腔变窄14例（骨髓炎13例，骨肉瘤1例），增宽1例（骨肉瘤1例）。

病灶多呈不同程度的T1WI低T2WI高信号。其中本组慢性15例骨髓炎病变均呈散在条片状分布（图1,2），6例骨肉瘤病变均呈较连续分布并边界清晰、僵硬（图3）。

骨髓炎病例中还可见髓腔死骨形成（4例），髓腔内脓肿（13例）。表现为“半影征”12例，即T1WI中低信号的脓肿和骨质硬化带间相对高信号过渡区的出现（图1）。

2.4周围软组织情况

全部病例均伴软组织肿胀，其中慢性骨髓炎病例伴“窦道征”（4例）、伴“骨周大量积液征”1例（图2）。

3讨论

慢性骨髓炎可由血行播散而来，也可急性骨髓炎迁延不愈、局部骨创伤术后抗感染治疗的不完全等继发而来[1]。本组慢性骨髓炎病例中，33%为创伤后处置不当继发而来。慢性骨髓炎影像上易误诊为骨肿瘤，尤其是骨肉瘤等[2-3]。

本组慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及胫骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤则达到50%累及骨骺，可能与肿瘤的侵袭性较炎症更强有关[2]。本组炎症及肿瘤均伴骨质破坏或硬化、骨皮质肥厚。炎性破坏的病理基础可能为淤血、水肿、炎细胞渗出及炎性介质释放所致；骨肉瘤则为肿瘤细胞释放透明质酸酶致骨组织溶解、破坏[2]。本组骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反应被肿瘤破坏形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮质增厚多自然、连续[3-5]。本组骨髓炎病例多呈条片状分布、病变散在，而骨肉瘤则连续分布、界清而僵硬。本组13例（87%）可见Brodie 脓肿形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），该征被认为亚急性及慢性骨髓炎较为特异性的征象，对感染诊断的特异率达到96%[6]。本组1例慢性骨髓炎病例患病骨干周围大量积液征，有研究认为骨周大量积液积脓（可表现为脂液平）、形成较为规则的脓肿样囊腔，易于与肿瘤不规则坏死的囊腔相鉴别[7]。而慢性骨髓炎软组织窦道形成更为感染特征性表现[1-5,7]。

尽管MRI对死骨及骨质硬化显示相比X线及CT欠佳, 但MRI对骨与软组织的病理改变极具敏感性，可精确显示病变累及范围，尤其是出骨髓中炎性水肿改变。

有作者认为，对于创伤等所致的慢性骨髓炎，X线应作为首选检查以获得基本信息，但其提供的信息常不充足，此时MRI是较好的选择[8]。另外，对于慢性复发性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是较好选择[9]。

总之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鉴别慢性骨髓炎及骨肉瘤，从而指导进一步的治疗和疗效评价。

参考文献

[1]叶靖,王建平,许乙凯,等.亚急性和慢性骨髓炎的MRI诊断[J].中国临床医学影像学杂志,2007,18(12):906-908.

[2]姜春雷,舒强,刘吉华.长骨骨髓炎与骨肉瘤的影像学鉴别诊断[J].青岛大学医学院学报,2011,47(2):137-140.

[3]周应平,程晓光,刘桐希,等.骨嗜酸性肉芽肿与骨髓炎、尤文肉瘤的影像学比较[J].中国医药科学,2013,3(7):119-121.

[4]白荣杰,程晓光,顾翔,等.不典型骨髓炎的X 线、CT 和MRI影像比较分析[J].中国临床医学影像学杂志,2008,19(7):488-492.

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[7]刘吉华,张赟,徐文坚,等.骨髓炎与恶性骨肿瘤软组织改变的影像比较[J]. 中华放射学杂志,2007,41(4):382-387.

[8]Kirchhoff SM. Value of cross-sectional imaging in posttraumatic low grade infection[J],Unfallchirurg,2012,115(10):913-923.

[9]Kennedy MT, Murphy T, Murphy M, et al.Whole body MRI in the diagnosis of chronic recurrent multifocal osteomyelitis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):461-464.

本组慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及胫骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤则达到50%累及骨骺，可能与肿瘤的侵袭性较炎症更强有关[2]。本组炎症及肿瘤均伴骨质破坏或硬化、骨皮质肥厚。炎性破坏的病理基础可能为淤血、水肿、炎细胞渗出及炎性介质释放所致；骨肉瘤则为肿瘤细胞释放透明质酸酶致骨组织溶解、破坏[2]。本组骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反应被肿瘤破坏形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮质增厚多自然、连续[3-5]。本组骨髓炎病例多呈条片状分布、病变散在，而骨肉瘤则连续分布、界清而僵硬。本组13例（87%）可见Brodie 脓肿形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），该征被认为亚急性及慢性骨髓炎较为特异性的征象，对感染诊断的特异率达到96%[6]。本组1例慢性骨髓炎病例患病骨干周围大量积液征，有研究认为骨周大量积液积脓（可表现为脂液平）、形成较为规则的脓肿样囊腔，易于与肿瘤不规则坏死的囊腔相鉴别[7]。而慢性骨髓炎软组织窦道形成更为感染特征性表现[1-5,7]。

尽管MRI对死骨及骨质硬化显示相比X线及CT欠佳, 但MRI对骨与软组织的病理改变极具敏感性，可精确显示病变累及范围，尤其是出骨髓中炎性水肿改变。

有作者认为，对于创伤等所致的慢性骨髓炎，X线应作为首选检查以获得基本信息，但其提供的信息常不充足，此时MRI是较好的选择[8]。另外，对于慢性复发性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是较好选择[9]。

总之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鉴别慢性骨髓炎及骨肉瘤，从而指导进一步的治疗和疗效评价。

参考文献

[1]叶靖,王建平,许乙凯,等.亚急性和慢性骨髓炎的MRI诊断[J].中国临床医学影像学杂志,2007,18(12):906-908.

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[8]Kirchhoff SM. Value of cross-sectional imaging in posttraumatic low grade infection[J],Unfallchirurg,2012,115(10):913-923.

[9]Kennedy MT, Murphy T, Murphy M, et al.Whole body MRI in the diagnosis of chronic recurrent multifocal osteomyelitis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):461-464.

本组慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及胫骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤则达到50%累及骨骺，可能与肿瘤的侵袭性较炎症更强有关[2]。本组炎症及肿瘤均伴骨质破坏或硬化、骨皮质肥厚。炎性破坏的病理基础可能为淤血、水肿、炎细胞渗出及炎性介质释放所致；骨肉瘤则为肿瘤细胞释放透明质酸酶致骨组织溶解、破坏[2]。本组骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反应被肿瘤破坏形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮质增厚多自然、连续[3-5]。本组骨髓炎病例多呈条片状分布、病变散在，而骨肉瘤则连续分布、界清而僵硬。本组13例（87%）可见Brodie 脓肿形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），该征被认为亚急性及慢性骨髓炎较为特异性的征象，对感染诊断的特异率达到96%[6]。本组1例慢性骨髓炎病例患病骨干周围大量积液征，有研究认为骨周大量积液积脓（可表现为脂液平）、形成较为规则的脓肿样囊腔，易于与肿瘤不规则坏死的囊腔相鉴别[7]。而慢性骨髓炎软组织窦道形成更为感染特征性表现[1-5,7]。

尽管MRI对死骨及骨质硬化显示相比X线及CT欠佳, 但MRI对骨与软组织的病理改变极具敏感性，可精确显示病变累及范围，尤其是出骨髓中炎性水肿改变。

有作者认为，对于创伤等所致的慢性骨髓炎，X线应作为首选检查以获得基本信息，但其提供的信息常不充足，此时MRI是较好的选择[8]。另外，对于慢性复发性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是较好选择[9]。

总之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鉴别慢性骨髓炎及骨肉瘤，从而指导进一步的治疗和疗效评价。

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[7]刘吉华,张赟,徐文坚,等.骨髓炎与恶性骨肿瘤软组织改变的影像比较[J]. 中华放射学杂志,2007,41(4):382-387.

[8]Kirchhoff SM. Value of cross-sectional imaging in posttraumatic low grade infection[J],Unfallchirurg,2012,115(10):913-923.

[9]Kennedy MT, Murphy T, Murphy M, et al.Whole body MRI in the diagnosis of chronic recurrent multifocal osteomyelitis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):461-464.