经翼点入路显微手术治疗破裂前交通动脉瘤

黄永旺+范学政+唐景峰+杜贻庆+杨保华+郑华平

经翼点入路显微手术治疗破裂前交通动脉瘤

黄永旺范学政唐景峰杜贻庆杨保华郑华平

（桂林医学院附属医院神经外科，广西桂林541001）

[摘要]目的：总结经翼点入路显微外科手术夹闭破裂前交通动脉瘤的临床经验。方法：回顾性分析我院2008年7月-2013年7月行经翼点入路显微手术治疗的53例破裂前交通动脉瘤患者的影像学资料、诊疗经过、并发症、预后等。结果：早期手术（3d内）10例，中期手术（4-14d）31例，延期手术(大于14d）12例。手术效果按GOS评定(出院时)，恢复良好36例（67.9%），中残7例（13.2%）重残6例（11.3%）死亡4例（7.5%）。结论：经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效确切，术前充分准备及正确评估，选择正确手术时机，术中对颅内压控制、对动脉瘤破裂出血正确处理、娴熟的显微手术技术以及熟练掌握局部显微解剖是保证手术成功的关键。

[关键词]前交通动脉瘤；显微手术；翼点入路；破裂

中图分类号：R739.41文献标识码：A文章编号：2095-5200（2014）04-004-04

DOI：10.11876/mimt201404002

Microsurgical treatment with ruptured aneurysms of anterior communicating artery through pterional approachHUANG Yong-wang，FAN Xue-zheng，TANG Jing-feng，DU Yi-qing，YANG Bao-hua，ZHENG Hua-ping.（Department of neurosurgery of the Affiliated Hospital of Guilin Medical University，GuangxiGuilin 541001，China）

[Abstract]Objective：To summarize the clinical experience of microscopic surgical treatment in patients with anterior communicating artery aneurysm. Methods：The clinical data of 53 patients with ruptured anterior communicating artery aneurysm, admitted to our hospital from July 2008 to July 2013 and performed microneurosurgical treatment via pterional approch, were retrospective analyzed; their clinical and imaging data, treatment,complications and efficacy were concluded. Results：10 patients received early operation,31 patients received middle operation, 12 patients were delayed. Operation effect was evaluated by GOS (discharge), 36 (67.9%)patients were discharged in good condition，7(13.2%) patients suffered from moderate disability，6(11.3%) from severe disability and 4 (7.5%)died． Conclusion：The treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms treated with microsurgery via pterional approach is accurate, the key to guarantee the successful operation is sufficient preoperative preparation and correct evaluation, choosing the right operation time, intraoperative on intracranial pressure control、correctly treatment to the bleeding rupture of aneurysm 、skilled microsurgery technology and mastering the local anatomy.

[Key words]anterior communicating artery aneurysm；microsurgery；pterional approach；rupture前交通动脉瘤（ACOAAS）是最常见的颅内动脉瘤之一，发生率约占所有颅内动脉瘤的30％。前交通动脉复合体的血管变异大、解剖关系复杂，前交通动脉瘤位置深在，与回返动脉、下视丘动脉等重要分支血管关系密切，因此手术难度大、并发症多，是较难处理的颅内动脉瘤之一。现回顾性分析我院2008年7月-2013年7月53例破裂前交通动脉瘤患者资料，总结经翼点入路显微外科手术夹闭破裂前交通动脉瘤的临床经验。

1资料与方法

1.1临床资料

本组53例中男31例，女22例，年龄29~68岁，平均49岁。均为破裂出血的前交通动脉瘤，术前破裂出血1次45例,出血2次8例,出血3次0例。所有患者均为急性起病,首发症状为突发头痛，多伴有头晕、恶心、呕吐等，其中伴有意识障碍26例，颈项强直18例，视力下降3例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级12例，Ⅱ级33例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，V级1例。

1.2影像学资料

首次头颅ＣＴ均表现为蛛网膜下腔出血，其中出血分布以前纵裂池、鞍上池积血为主38例，伴前纵裂血肿6例，伴额底部及额叶脑血肿4例，伴脑室积血4例，伴脑积水2例 ，弥漫性蛛网膜下腔出血11例。术前52例患者成功行DSA检查，前交通动脉瘤均为囊性动脉瘤；以左侧大脑前动脉 A1 段优势供血 33 例，右大脑前动脉A1 段优势供血 12 例，双侧A1供血7例；动脉瘤大小（瘤体最大径）: 小于 3 mm 者 8例，3~ 10 mm 者33例，10~ 15 mm 者7例，大于15 mm 者4例；瘤体指向（选择脑血管造影侧位片像，以前交通动脉的投影点为原点，建立直角坐标，平行水平面为横轴，垂直水平面为纵轴，根据瘤体在坐标上的指向可分为四型：前上、前下、后上、后下，分叶状及梭形为复杂型。）：前上15例，前下11例，后上方11例，后下方10例，复杂指向5例。有4例合并颈内动脉动脉瘤，4例合并大脑中动脉动脉瘤（非优势供血侧2例），2例合并优势供血侧左侧大脑前动脉A1动脉瘤。术前行头颅磁共振平扫检查11例，5例显示动脉瘤中有腔内血栓，动脉瘤最大径较脑血管造影测量值明显增大。

1.3方法

按Yasargil翼点入路[1]或改良翼点入路开颅[2]，一般取A1优势侧，若双侧无A1无优势供血，则取非优势半球侧开颅。成形皮瓣、颞肌瓣时尽量避免损伤颞浅动脉主干及面神经额支，额部骨窗应尽量靠近前颅底，而颞部骨窗要求不高，只需能充分磨除蝶骨嵴即可。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，锐性解剖分离外侧裂池，脑压板轻抬额叶底面，打开颈内动脉池、视交叉池缓慢充分释放脑脊液，若脑脊液无法充分释放、脑肿胀明显、颅内压高，则可穿刺侧脑室额角进一步释放脑脊液，同时予甘露醇脱水、控制性低血压、过度通气等方法降低颅内压，待脑压下降满意后，分离颈内动脉寻找同侧A1段并沿其走形分离A1段、对侧A1段、双侧A2段及前交通动脉，寻找分离动脉瘤颈，解剖判明动脉瘤颈与周围血管关系后，予合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈。

2结果

53例动脉瘤均成功行瘤颈夹闭术，其中有4例夹闭后瘤颈残留，予残颈包裹加固。术中动脉瘤未成熟破裂8例，均经临时阻断载瘤、控制性降压、临时夹闭动脉瘤破口等方法，出血得到满意控制，最终成功夹闭瘤颈。术后并发症主要有脑梗死、脑内血肿、脑积水等。手术效果按GOS评定(出院时)，恢复良好36例（67.9），中残7例（13.2%）重残6例（11.3%）死亡4例（7.5%）。

3讨论

3.1局部显微解剖基础

前交通动脉复合体由大脑前动脉的Al段、A2段，前交通动脉(ACoA)、Heubner回返动脉(HRA)和它们的一些分支、穿支组成，又称大脑前-前交通-回返动脉复合体[3]。脑前动脉Al段变异大，以左侧粗短、右侧发育不良多见。Al穿通支多发自A1段外侧半，近端5mm内常无穿支发出。故动脉瘤夹闭术中临时阻断可选择此位置阻断。前交通动脉形态学变异较大，以单支多见，可有2支、3支、成窗、网状、拌状、桥状和融合等形态改变。所有前交通动脉均有穿支发出。Heubner回返动脉(HRA)出现较恒定，缺如极少见，一般为每侧1-3支，以一支型多见。该动脉起可源于ACoA水平ACA-Al、A2近端、ACA与ACoA结合处或位于ACOA，以发自A2段近端多见。有时发育不良的A1段与同侧回返动脉容易混淆，术中需仔细辨认。大多数A2段由同侧的A1段延续而来，供应同侧大脑额叶，少数可交叉供应对侧额叶。

3.2术前影像学评估

前交通动脉瘤显微手术前的影像学评估非常重要，正确、充分的术前评估有助于手术方式的正确选择、术前的充分准备，有助于术中危险、困难操作的避免和处理等，应高度重视。术前根据头颅CT可以推断出出血部位，动脉瘤可能的破裂方向、有无颅内血肿及量的大小、有无并发脑积水及脑肿胀严重程度等。3D-CTA不仅能够显示动脉瘤的形态与周围相邻空间结构（颅骨、静脉、动脉等），而且能够发现血管壁及瘤颈钙化，清晰显示动脉瘤处的动脉分叉自瘤体发出的情况，并可对图像随意切割、变换观察角度、模拟手术入路[4]有利于判断是否适合行显微手术治疗，并设计最优化手术方案。但目前DSA仍是诊断颅内动脉瘤的金标准，其可以明确动脉瘤的血供情况，是左侧优势或右侧优势供血，还是双侧供血，能够准确判断动脉瘤的位置、大小、形状、瘤颈宽度、瘤体指向等，亦可以了解前交通复合体的穿支血管分布、走形，尤其是Heubner回返动脉的起源、行走特点等。

3.3手术时机

破裂颅内动脉瘤的手术时机一直存在争议。破裂动脉瘤再次破裂出血及蛛网膜下腔出血后诱发的脑血管痉挛是动脉瘤患者致死、致残主要因素。李京生等[5]报道d坛医院1988年6月至1997年6月在住院期间发生再出血的动脉瘤患者99例，占同期动脉瘤病人总数的16%。而动脉瘤破裂出血后再次破裂出血多发生在2周内，尤其在首次破裂出血后2-12h为高发时段，文献报道[7]破裂动脉瘤再破裂出血后死亡率可达80%，即刻死亡率达50%。由此可见尽早手术治疗可有效避免动脉瘤再次出血，挽救病人生命。故有学者主张手术不受出血时间限制，尽可能早期行手术治疗，既可以避免动脉瘤再出血，又可以清除蛛网膜下腔积血、从而减轻脑血管痉挛。但蛛网膜下腔出血后4-10d为脑血管痉挛的高峰期，此时脑组织水肿、肿胀严重，颅内压高，手术难度加大，术中动脉瘤破裂出血增多，术后脑血管痉挛容易因为手术对血管的刺激而加重，使病情恶化。脑血管痉挛一般于10-12d后渐减轻，持续约2-4周。因此有人主张在出血早期（出血后3d内）及延期（14d后）手术，避开脑血管痉挛高峰期。有学者[6]认为对于H unt- H essⅣ~Ⅴ级病人，在条件许可下行早期手术有一定疗效；对于Ⅳ级病人，尤其是合并额叶血肿者要积极采取手术治疗，而对无明显颅内血肿者，如治疗后临床症状有改善，仍可采取手术治疗；临床症状改善不明显的Ⅳ级病人以及晚期脑疝的Ⅴ级病人则没有手术意义。秦尚振等[7]主张在出血3 d以内的Ⅳ级患者应积极争取尽早治疗，3 d以后血管痉挛不严重者仍然积极手术治疗，而血管痉挛严重者，先行保守治疗，待其血管痉挛缓解，再考虑病因治疗；Ⅴ级动脉瘤患者不宜选择手术。本组病人我们决定手术时间的原则：1、Hunt-Hess分级，I-IV级不影响手术时间，尽快手术，V级不行手术治疗，保守治疗待病人分级下降后尽快手术治疗。2、脑血管造影检查，有明显脑血管痉挛的待血管痉挛高峰期过了再行手术治疗3、伴颅内血肿，量大于30mL急诊手术开颅夹闭动脉瘤并清除血肿减压；并发急性梗阻性脑积水，尽快行动脉瘤夹闭及脑室外引流术。

3.4手术入路选择

翼点入路开颅夹闭前交通动脉瘤普遍为神经外科医师所熟悉掌握，与其他入路相比较主要有以下优点：1、手术路径最短，术野良好，能充分显露前交通动脉复合体及动脉瘤；2、利用手术体位与头位作用，可使额叶借助重力作用自然下垂与前颅底自然分离，充分利用额叶底部与前颅底的自然间隙，减少对额叶脑组织的牵拉损伤，减少并发症；3、手术操作完全在脑池内完成，减少对脑组织、颅底血管、视神经等的创伤；4、便于从侧方安放动脉瘤夹；5、可以很好地保护双侧嗅神经。李锦平等[8]认为后上型前交通动脉瘤经翼点入路显微手术不易显露对侧大脑前动脉 A2 段，夹闭动脉瘤时易使载瘤动脉狭窄、扭曲，也容易损伤胼胝体正中动脉。本组15例向前上型前交通动脉瘤患者中6例出现尾状核头部梗死（如图1），其可能原因考虑与前交通动脉分支损伤有关，也可能与切除额叶直回时损伤回返动脉有关，今后手术中需特别注意对前交通动脉分支血管及回返动脉妥善保护。另有向后上型前交通动脉瘤患者11例，有5例患者术侧额叶内侧及术侧尾状核头部脑梗塞，估计与术中牵拉对脑组织损伤及回返动脉受到损伤有关，回返动脉主要供应尾状核头部、壳核前 1/3、苍白球外侧部尖端和内囊前支。此外，后上型前交通动脉与下丘脑、胼胝体关系密切，动脉瘤分离显露困难，若损伤下丘脑和胼胝体等重要结构可导致严重并发症，如术后昏迷、高热、电解质乱等，危及生命。

3.5术中动脉瘤破裂出血的预防及妥善处理

术中动脉瘤破裂出血可造成严重后果，可致死、致残，甚至直接导致手术夹闭失败。如何预防及妥善处理术中动脉瘤破裂出血尤为重要。对此我们体会如下：1、术中保持麻醉平稳，血压水平降低基础值的20%-30%，剪开硬脑膜时加深麻醉降低血压至收缩压在80-90mmHg；2、术中尽量降低颅内压，避免过度牵拉脑组织；3、坚持显微镜下锐性分离原则；4、夹闭动脉瘤时力求选择合适的动脉瘤夹，一次夹闭成功，避免反复夹闭；5、大动脉瘤、瘤颈较大的可予微弱电流精确地电凝瘤颈，缩小后再夹闭；6、善于运用临时阻断技术，对于大动脉瘤、动脉瘤血流量较大、动脉瘤张力大、根据术前影像资料判断动脉瘤极易破裂出血等情况下先阻断载瘤动脉近端再分离动脉瘤，阻断时间一般不超过15-20min，必要时间断阻断，松开5min后可再次阻断。

3.6手术注意事项及技巧

总结本组病人的手术经验：1、开颅时骨窗要足够低，最好平前颅底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以视线从蝶骨嵴至颅底无阻挡为满意，这样有利扩大视野及手术操作空间。2、蝶骨嵴、颞底硬脑膜血运较丰富，术中常出血多且难止血，出现予骨蜡止血、电凝止血、悬吊硬脑膜止血均不满意情况将严重影响手术进度，并有出血流入术野时影响操作。对此我们的经验是：在分离蝶骨嵴处硬脑膜时注意轻柔缓慢分离严格止血，轻轻分开硬脑膜时可见蝶骨嵴与硬脑膜的穿通血管，予电凝后间断血管再剥离硬脑膜，避免直接剥离硬脑膜拉断穿血管，如此反复交替，满意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蜡涂抹蝶骨嵴断面止血，效果满意；颞底处硬脑膜出血予电凝，予明胶海绵填塞硬膜外间隙并悬吊硬脑膜也可获得满意效果，注意不要过度填塞明胶海绵以免硬脑膜分离出血而不易止血。3、充分降低颅内压。通过充分解剖外侧裂池、颈内动脉池等脑池，耐心释放脑脊液，可使脑压明显下降，但对于蛛网膜下腔出血多，脑池蛛网膜粘连严重，脑肿胀，侧裂池间隙显示不清，术中解剖脑池多较困难，即使勉强分离也可能因脑脊液引流不畅，致颅内压下降不满意，此时不宜强行牵拉脑组织分离动脉瘤，可采用Panines三角穿刺侧脑室额角缓慢释放高压脑脊液充分降低脑压后再分离侧裂池。4、术中对颞叶的牵拉很少，甚至不需牵拉，但若需对颞叶牵拉，应当心拉断回流入蝶顶窦的桥静脉，必要时可断此静脉，一般无明显并发症，此静脉不慎断裂可大量出血，一般电凝及明胶海绵压迫可止血。5、分离显露大脑前动脉A1段近端是分离寻找显露动脉瘤的首要步骤，有利于动脉瘤破裂时控制载瘤动脉瘤减少出血，此段有较多分支血管，供应尾状核头、丘脑下部的视上区、视束，视神经等的血流，应避免损伤，暴露无分支血管的部分备阻断用。一般来说，A1近端及中1/3段分支血管较少，可选择此二处之一行临时阻断。沿大脑前动脉可寻找到前交通动脉复合体及动脉瘤，分离大脑前动脉时应注意尽量避免在动脉内、上方分离，因为A1段分支血管多从上述方向发出，大致沿着A1走形分离蛛网膜即可，不必完全分离A1段全程，这样有助于保护A1段的众多重要分支血管。选择脑血管造影侧位片像，以前交通动脉的投影点为原点，建立直角坐标，平行水平面为横轴，垂直水平面为纵轴，根据瘤体在坐标上的指向可分为四型：前上、前下、后上、后下，分叶状及梭形为复杂型。A.瘤体指向前，动脉瘤位于视交叉上方，大的动脉瘤甚至可达鞍结节，对侧A1段受瘤体阻挡无法直视，采用分离同侧A1、Heubner回返动脉找到双侧A2及对侧Heubner回返动脉，分离额叶底面纵裂池，逆行分离对侧A2找到对侧A1，然后可安全分离动脉瘤予夹闭。B.指向上，动脉瘤位于双侧A2间，可有粘连，可部分埋入直回，阻挡对侧A2及Heubner返动脉的观察，需要切除部分直回来显露动脉瘤全貌。C.指向后，遮挡对侧A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回组织，在嗅束、嗅动脉、眶额动脉间切除小于1.5cm的直回皮质，注意在软脑膜下切除有利于保护回返动脉并减少对动脉瘤牵拉免过早破裂。D.指向下，是最难处理的类型。动脉瘤位于A1及回返动脉下方，瘤体指向终板、视交叉，与下丘脑动脉紧贴，需要辨认下丘脑动脉等重要分支血管并加以分离保护，操作难度较大，反复刺激血管可导致血管痉挛，手术风险较大，效果较其他指向类型差。本组有2例此型患者，术前Hunt-Hess分级均为II级，术后昏迷不醒，出现高热，尿崩等并发症并最后导致死亡。E.复杂指向，瘤体指向多个方向，形态复杂，手术夹闭较困难，可采用多夹夹闭。术中分离时遇见周围脑组织不同程度的黄染常提示动脉瘤已邻近，操作应格外小心，对于伴有颅内血肿的，需要清除血肿显露动脉瘤时应清除远离动脉瘤的血肿，只要满足暴露和夹闭动脉瘤就够了，不求全部清除血肿。6、前交通复合体解剖复杂，血管多，变异大，术中需要仔细辨认、保护。有时对侧A1发育不良，较纤细，术中与回返动脉相混淆，将回返动脉误认为A1，这提醒我们要充分解剖前交通复合体，至少能辨认出5对血管：双侧A1、A2，双侧回返动脉，双侧眶额动脉及双侧额极动脉。总之，前交通动脉瘤手术难度较大，目前已有多种手术入路，而经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效确切，术前充分准备及正确评估，选择正确的手术时机，术中对颅内压的控制、对动脉瘤破裂出血的正确处理、娴熟的显微手术技术以及熟练掌握局部显微解剖均是手术成功的保证。

参考文献

[1]Ｍ·Ｇ·亚萨吉尔著,凌锋主译．显微神经外科学[Ｍ]．北京：中国科学技术出版社,2002,卷I：209-227,319-327,卷II：166-219.

[2]周国胜,张新中,周文科,等．改良翼点入路操作技术及其临床应用[J].新乡医学院学报,2003,20(1):16-18.

[3]顾斌贤,薛绛宇,徐涛.前交通动脉复合体的显微外科解剖研究[J].中国临床神经科学,2002,10(3):242-247.

[4]石 鑫,姜 梅,郝玉军,等.3D-CTA、3D-DSA对颅内动脉瘤临床诊断价值的对比[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2）:69-72.

[5]李京生,赵继宗,齐巍,等.动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):81-83.

[6]黄亚波,张世明, 王中,等．显微外科手术治疗前交通动脉瘤[J]．中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(5): 229-230．

[7]秦尚振,马廉亭,徐国政,等.颅内动脉瘤治疗十年回顾[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(1):1-4.

[8]李锦平,赵继宗,王硕,等.前交通动脉动脉瘤的分型及外科治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(9):513-516.

3.6手术注意事项及技巧

总结本组病人的手术经验：1、开颅时骨窗要足够低，最好平前颅底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以视线从蝶骨嵴至颅底无阻挡为满意，这样有利扩大视野及手术操作空间。2、蝶骨嵴、颞底硬脑膜血运较丰富，术中常出血多且难止血，出现予骨蜡止血、电凝止血、悬吊硬脑膜止血均不满意情况将严重影响手术进度，并有出血流入术野时影响操作。对此我们的经验是：在分离蝶骨嵴处硬脑膜时注意轻柔缓慢分离严格止血，轻轻分开硬脑膜时可见蝶骨嵴与硬脑膜的穿通血管，予电凝后间断血管再剥离硬脑膜，避免直接剥离硬脑膜拉断穿血管，如此反复交替，满意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蜡涂抹蝶骨嵴断面止血，效果满意；颞底处硬脑膜出血予电凝，予明胶海绵填塞硬膜外间隙并悬吊硬脑膜也可获得满意效果，注意不要过度填塞明胶海绵以免硬脑膜分离出血而不易止血。3、充分降低颅内压。通过充分解剖外侧裂池、颈内动脉池等脑池，耐心释放脑脊液，可使脑压明显下降，但对于蛛网膜下腔出血多，脑池蛛网膜粘连严重，脑肿胀，侧裂池间隙显示不清，术中解剖脑池多较困难，即使勉强分离也可能因脑脊液引流不畅，致颅内压下降不满意，此时不宜强行牵拉脑组织分离动脉瘤，可采用Panines三角穿刺侧脑室额角缓慢释放高压脑脊液充分降低脑压后再分离侧裂池。4、术中对颞叶的牵拉很少，甚至不需牵拉，但若需对颞叶牵拉，应当心拉断回流入蝶顶窦的桥静脉，必要时可断此静脉，一般无明显并发症，此静脉不慎断裂可大量出血，一般电凝及明胶海绵压迫可止血。5、分离显露大脑前动脉A1段近端是分离寻找显露动脉瘤的首要步骤，有利于动脉瘤破裂时控制载瘤动脉瘤减少出血，此段有较多分支血管，供应尾状核头、丘脑下部的视上区、视束，视神经等的血流，应避免损伤，暴露无分支血管的部分备阻断用。一般来说，A1近端及中1/3段分支血管较少，可选择此二处之一行临时阻断。沿大脑前动脉可寻找到前交通动脉复合体及动脉瘤，分离大脑前动脉时应注意尽量避免在动脉内、上方分离，因为A1段分支血管多从上述方向发出，大致沿着A1走形分离蛛网膜即可，不必完全分离A1段全程，这样有助于保护A1段的众多重要分支血管。选择脑血管造影侧位片像，以前交通动脉的投影点为原点，建立直角坐标，平行水平面为横轴，垂直水平面为纵轴，根据瘤体在坐标上的指向可分为四型：前上、前下、后上、后下，分叶状及梭形为复杂型。A.瘤体指向前，动脉瘤位于视交叉上方，大的动脉瘤甚至可达鞍结节，对侧A1段受瘤体阻挡无法直视，采用分离同侧A1、Heubner回返动脉找到双侧A2及对侧Heubner回返动脉，分离额叶底面纵裂池，逆行分离对侧A2找到对侧A1，然后可安全分离动脉瘤予夹闭。B.指向上，动脉瘤位于双侧A2间，可有粘连，可部分埋入直回，阻挡对侧A2及Heubner返动脉的观察，需要切除部分直回来显露动脉瘤全貌。C.指向后，遮挡对侧A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回组织，在嗅束、嗅动脉、眶额动脉间切除小于1.5cm的直回皮质，注意在软脑膜下切除有利于保护回返动脉并减少对动脉瘤牵拉免过早破裂。D.指向下，是最难处理的类型。动脉瘤位于A1及回返动脉下方，瘤体指向终板、视交叉，与下丘脑动脉紧贴，需要辨认下丘脑动脉等重要分支血管并加以分离保护，操作难度较大，反复刺激血管可导致血管痉挛，手术风险较大，效果较其他指向类型差。本组有2例此型患者，术前Hunt-Hess分级均为II级，术后昏迷不醒，出现高热，尿崩等并发症并最后导致死亡。E.复杂指向，瘤体指向多个方向，形态复杂，手术夹闭较困难，可采用多夹夹闭。术中分离时遇见周围脑组织不同程度的黄染常提示动脉瘤已邻近，操作应格外小心，对于伴有颅内血肿的，需要清除血肿显露动脉瘤时应清除远离动脉瘤的血肿，只要满足暴露和夹闭动脉瘤就够了，不求全部清除血肿。6、前交通复合体解剖复杂，血管多，变异大，术中需要仔细辨认、保护。有时对侧A1发育不良，较纤细，术中与回返动脉相混淆，将回返动脉误认为A1，这提醒我们要充分解剖前交通复合体，至少能辨认出5对血管：双侧A1、A2，双侧回返动脉，双侧眶额动脉及双侧额极动脉。总之，前交通动脉瘤手术难度较大，目前已有多种手术入路，而经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效确切，术前充分准备及正确评估，选择正确的手术时机，术中对颅内压的控制、对动脉瘤破裂出血的正确处理、娴熟的显微手术技术以及熟练掌握局部显微解剖均是手术成功的保证。

参考文献

[1]Ｍ·Ｇ·亚萨吉尔著,凌锋主译．显微神经外科学[Ｍ]．北京：中国科学技术出版社,2002,卷I：209-227,319-327,卷II：166-219.

[2]周国胜,张新中,周文科,等．改良翼点入路操作技术及其临床应用[J].新乡医学院学报,2003,20(1):16-18.

[3]顾斌贤,薛绛宇,徐涛.前交通动脉复合体的显微外科解剖研究[J].中国临床神经科学,2002,10(3):242-247.

[4]石 鑫,姜 梅,郝玉军,等.3D-CTA、3D-DSA对颅内动脉瘤临床诊断价值的对比[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2）:69-72.

[5]李京生,赵继宗,齐巍,等.动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):81-83.

[6]黄亚波,张世明, 王中,等．显微外科手术治疗前交通动脉瘤[J]．中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(5): 229-230．

[7]秦尚振,马廉亭,徐国政,等.颅内动脉瘤治疗十年回顾[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(1):1-4.

[8]李锦平,赵继宗,王硕,等.前交通动脉动脉瘤的分型及外科治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(9):513-516.

3.6手术注意事项及技巧

总结本组病人的手术经验：1、开颅时骨窗要足够低，最好平前颅底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以视线从蝶骨嵴至颅底无阻挡为满意，这样有利扩大视野及手术操作空间。2、蝶骨嵴、颞底硬脑膜血运较丰富，术中常出血多且难止血，出现予骨蜡止血、电凝止血、悬吊硬脑膜止血均不满意情况将严重影响手术进度，并有出血流入术野时影响操作。对此我们的经验是：在分离蝶骨嵴处硬脑膜时注意轻柔缓慢分离严格止血，轻轻分开硬脑膜时可见蝶骨嵴与硬脑膜的穿通血管，予电凝后间断血管再剥离硬脑膜，避免直接剥离硬脑膜拉断穿血管，如此反复交替，满意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蜡涂抹蝶骨嵴断面止血，效果满意；颞底处硬脑膜出血予电凝，予明胶海绵填塞硬膜外间隙并悬吊硬脑膜也可获得满意效果，注意不要过度填塞明胶海绵以免硬脑膜分离出血而不易止血。3、充分降低颅内压。通过充分解剖外侧裂池、颈内动脉池等脑池，耐心释放脑脊液，可使脑压明显下降，但对于蛛网膜下腔出血多，脑池蛛网膜粘连严重，脑肿胀，侧裂池间隙显示不清，术中解剖脑池多较困难，即使勉强分离也可能因脑脊液引流不畅，致颅内压下降不满意，此时不宜强行牵拉脑组织分离动脉瘤，可采用Panines三角穿刺侧脑室额角缓慢释放高压脑脊液充分降低脑压后再分离侧裂池。4、术中对颞叶的牵拉很少，甚至不需牵拉，但若需对颞叶牵拉，应当心拉断回流入蝶顶窦的桥静脉，必要时可断此静脉，一般无明显并发症，此静脉不慎断裂可大量出血，一般电凝及明胶海绵压迫可止血。5、分离显露大脑前动脉A1段近端是分离寻找显露动脉瘤的首要步骤，有利于动脉瘤破裂时控制载瘤动脉瘤减少出血，此段有较多分支血管，供应尾状核头、丘脑下部的视上区、视束，视神经等的血流，应避免损伤，暴露无分支血管的部分备阻断用。一般来说，A1近端及中1/3段分支血管较少，可选择此二处之一行临时阻断。沿大脑前动脉可寻找到前交通动脉复合体及动脉瘤，分离大脑前动脉时应注意尽量避免在动脉内、上方分离，因为A1段分支血管多从上述方向发出，大致沿着A1走形分离蛛网膜即可，不必完全分离A1段全程，这样有助于保护A1段的众多重要分支血管。选择脑血管造影侧位片像，以前交通动脉的投影点为原点，建立直角坐标，平行水平面为横轴，垂直水平面为纵轴，根据瘤体在坐标上的指向可分为四型：前上、前下、后上、后下，分叶状及梭形为复杂型。A.瘤体指向前，动脉瘤位于视交叉上方，大的动脉瘤甚至可达鞍结节，对侧A1段受瘤体阻挡无法直视，采用分离同侧A1、Heubner回返动脉找到双侧A2及对侧Heubner回返动脉，分离额叶底面纵裂池，逆行分离对侧A2找到对侧A1，然后可安全分离动脉瘤予夹闭。B.指向上，动脉瘤位于双侧A2间，可有粘连，可部分埋入直回，阻挡对侧A2及Heubner返动脉的观察，需要切除部分直回来显露动脉瘤全貌。C.指向后，遮挡对侧A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回组织，在嗅束、嗅动脉、眶额动脉间切除小于1.5cm的直回皮质，注意在软脑膜下切除有利于保护回返动脉并减少对动脉瘤牵拉免过早破裂。D.指向下，是最难处理的类型。动脉瘤位于A1及回返动脉下方，瘤体指向终板、视交叉，与下丘脑动脉紧贴，需要辨认下丘脑动脉等重要分支血管并加以分离保护，操作难度较大，反复刺激血管可导致血管痉挛，手术风险较大，效果较其他指向类型差。本组有2例此型患者，术前Hunt-Hess分级均为II级，术后昏迷不醒，出现高热，尿崩等并发症并最后导致死亡。E.复杂指向，瘤体指向多个方向，形态复杂，手术夹闭较困难，可采用多夹夹闭。术中分离时遇见周围脑组织不同程度的黄染常提示动脉瘤已邻近，操作应格外小心，对于伴有颅内血肿的，需要清除血肿显露动脉瘤时应清除远离动脉瘤的血肿，只要满足暴露和夹闭动脉瘤就够了，不求全部清除血肿。6、前交通复合体解剖复杂，血管多，变异大，术中需要仔细辨认、保护。有时对侧A1发育不良，较纤细，术中与回返动脉相混淆，将回返动脉误认为A1，这提醒我们要充分解剖前交通复合体，至少能辨认出5对血管：双侧A1、A2，双侧回返动脉，双侧眶额动脉及双侧额极动脉。总之，前交通动脉瘤手术难度较大，目前已有多种手术入路，而经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效确切，术前充分准备及正确评估，选择正确的手术时机，术中对颅内压的控制、对动脉瘤破裂出血的正确处理、娴熟的显微手术技术以及熟练掌握局部显微解剖均是手术成功的保证。

参考文献

[1]Ｍ·Ｇ·亚萨吉尔著,凌锋主译．显微神经外科学[Ｍ]．北京：中国科学技术出版社,2002,卷I：209-227,319-327,卷II：166-219.

[2]周国胜,张新中,周文科,等．改良翼点入路操作技术及其临床应用[J].新乡医学院学报,2003,20(1):16-18.

[3]顾斌贤,薛绛宇,徐涛.前交通动脉复合体的显微外科解剖研究[J].中国临床神经科学,2002,10(3):242-247.

[4]石 鑫,姜 梅,郝玉军,等.3D-CTA、3D-DSA对颅内动脉瘤临床诊断价值的对比[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2）:69-72.

[5]李京生,赵继宗,齐巍,等.动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):81-83.

[6]黄亚波,张世明, 王中,等．显微外科手术治疗前交通动脉瘤[J]．中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(5): 229-230．

[7]秦尚振,马廉亭,徐国政,等.颅内动脉瘤治疗十年回顾[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(1):1-4.

[8]李锦平,赵继宗,王硕,等.前交通动脉动脉瘤的分型及外科治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(9):513-516.