33例盆底下降患者排粪造影的影像学分级研究

薛亮亮 郭东强

33例盆底下降患者排粪造影的影像学分级研究

薛亮亮 郭东强

目的 探讨排粪造影在诊断盆底下降的影像学分级。方法 收集山西大医院诊断为盆底下降的病例33例进行影像学分析，并按照PubMedd中检索的文献报道进行分级。结果 按照文献报道，将盆底下降的影像学表现分为3级，本组病例共诊断1级19例，2级8例，3级6例。结论确立了一种排粪造影影像学表现分级标准，有利于临床表现与排粪造影表现的相关性研究。

排粪造影；盆底下降；直肠前突；黏膜脱垂；乙状结肠疝

排粪造影于1953年由Wallden[1]首次报道，随着人们对肛肠疾病的关注，成为国内外学者研究的热点，盆底下降是一种常见影像学表现。本研究通过收集整理山西大医院2012年5月～2014年1月的33例诊断为盆底下降患者的影像资料，参照国内外学者的研究，对盆底下降进行了分级，以便临床相关性研究的进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料 山西大医院2012年5月～2014年1月的33例诊断为盆底下降患者年龄26～75岁，平均年龄(45±8)岁，男2例，女28例，22例为生育后女性，18例经阴道分娩，13例为多胎妊娠，30例患者多因排便困难或排便不适就诊于本院普外科门诊，其中部分患者使用开塞露等促进排便的润滑药物亦不能顺畅排便。

1.2 造影方法

1.2.1 造影剂制备 据Ikenderry等[2]的报道，不同黏度造影剂对排便造影结果影响不大，本研究采用钡灌肠法行排粪造影，钡剂的配置浓度为100g/100mL，将400g硫酸钡Ⅱ型干混悬剂溶解于400mL温水中，制成排粪造影用造影剂，患者排粪造影用量因人而异，其范围为300～500mL。

1.2.2 造影过程 患者于检查前1d口服泻药清洁肠道，次日钡剂灌肠，透视下观察，直至患者乙状结肠充盈造影剂，据笔者观察，造影剂用量为300～500mL。灌肠结束后嘱患者侧坐于木制便桶上，调整胃肠机的摄影条件以便获得较佳的观测结果，调整患者的坐姿，尽最大可能使患者双侧股骨重叠，参照Mahieu等[3-4]的方法进行，透视下嘱患者提肛、强忍、力排，并适时点片。

1.3 诊断标准

1.3.1 参照标准 （1）直肠肛管连接部（The anorectal junction，ARJ），按照Choi等[5]的方法定义，沿直肠后缘划线与肛管轴线的交点处即为直肠肛管连接部。按照Shorvon等[6]的报道，提肛时ARJ向头侧、腹侧移动，力排或排便时ARJ向脚侧、背侧移动，排便时下降幅度过大即可认为盆底下降。（2）耻尾线(pubococcygeal line)，是指耻骨联合与尾骨尖的连线，是盆底下降诊断的参照线[7]。

1.3.2 盆底下降 是由于盆底肌肉韧带等支持结构的松弛，患者力排时直肠肛管下降幅度过大，参照Maglinte等[7]的研究，以耻尾线为基准，测量直肠肛管连接部距耻尾线的距离，当该距离＜3cm时定义为轻度盆底下降；＞3cm但＜6cm时定义为中度盆底下降；＞6cm时定义为重度盆底下降（见图1）。

图1 盆底下降

1.3.3 其他伴随征象的诊断标准 （1）直肠黏膜脱垂：是指在患者排便时直肠黏膜脱入肛管，充盈像观察欠佳，黏膜像可见到小的类圆形充盈缺损。（2）直肠前突：是指在患者排便时直肠呈囊袋状向前膨出。（3）乙状结肠疝：是指乙状结肠在排便时下降至盆腔，压迫直肠导致排便困难。

2 结果

本组33例盆底下降患者，诊断1级盆底下降19例，下降2.3～3.0cm，盆底下降2级8例，下降3.2～5.9cm，盆底下降3级6例，下降6.0～7.4cm。盆底下降合并直肠前突合30例，合并直肠粘膜脱垂18例，合并乙状结肠疝3例，同时合并粘膜脱垂及乙状结肠疝2例。

3 讨论

排粪造影已得到了国内外学者的广泛认可，是一种经济有效的检查直肠和盆底功能的实时动态检查[7]。盆底下降作为一种导致便秘的影像学征象，受到越来越多学者的重视，虽然在诊断时采用的标准不径相同。

Baek等[8]以直肠肛管连接部为观测点，以耻尾线为基准，测量直肠肛管连接部距耻尾线的距离，将盆底下降分为固定下降距离和功能下降距离，前者是指患者静息时直肠肛管连接部距耻尾线的距离，后者指患者用力排便时，直肠肛管连接部相对静息时下降的距离，他们的研究结果显示出口梗阻型便秘患者盆底下降的距离为（6.2±2.4）cm，功能性下降的距离为（1.1±1.4）cm。Shorvon等[9]和Schreyer等[10]的研究均表明，正常人静息时直肠肛管连接部大致位于耻尾线水平，在力排时有轻微的下降。Okamoto[11]测量直肠下降患者直肠肛管连接部距耻尾线的距离，结果显示，患者静息时该距离的范围为3～8.5cm，强忍时该距离的范围为3.8～7.0cm，力排时该距离为3.2～13.7cm。Reiner等[12]对排便功能障碍患者的研究表明，由于盆底肌肉功能失调，患者力排时直肠肛管连接部仍为于耻尾线上方，且明显高于正常人群，从而导致便秘，本研究所说的是由于盆底下降，致使患者直肠造影剂排空减缓，造成排便不适。Savoye-Collet等[13-14]的研究表明，外科手术（如子宫切除术、膀胱切除术、附件区手术等盆底手术）、阴道分娩、年龄增长等因素均会加剧盆底下降，这些因素可能会增加合并黏膜脱垂、直肠前突以及乙状结肠疝的概率。Faccioli等[15]认为直肠肛管连接部距耻尾线的距离达到3.5cm时才能诊断盆底下降。本研究综合考虑各种因素，按照Maglinte等[7]的研究，以耻尾线为基准，将盆底下降分为3级，利于对盆底下降临床意义的研究。

总之，排粪造影是一种评价盆底下降的有效手段，但目前仍缺乏统一的诊断标准，盆底下降作为一种影像征象，不管是诊断方式，还是诊断结果与临床症状的相关性，都存在争议，不利于诊断的标准化，进而对患者的临床治疗带来困扰，本研究确立的盆底下降诊断标准，利于进一步的临床相关研究，有利于排粪造影诊断的标准化，各分级的临床意义及其对治疗的影响尚有待进一步研究，该标准仍需临床实践的进一步检验。

[1] Wallden L.Roentgen examination of the deep rectogenital pouch[J].Acta Radiol,1953,39（2）：105-116.

[2] Ikenderry S，Lappas JC，Hana MP，et al.Defecography in healthy subjects：comparison of three contrast media[J].Radiology,1996,201（1）：233-238.

[3] Mahieu PH，Pringot J，Bodart P.Defecography：Ⅰ.Description of a new procedure and results in normal patients[J].Gastrointest Radiol,1984,9（3）：247-251.

[4] Mahieu PH，Pringot J，Bodart P.Defecography：Ⅱ.Contribution to the diagnosis of defecation disorder[J].Gastrointest Radiol,1984,9（3）：253-261.

[5] Choi JS，Wexner SD，Nam YS，et al.Intraobserver and interobserver measurements of the anorectal angle and perineal descent in defecography[J].Dis Colon Rectum,2000,43（8）：1121-1126.

[6] Shorvon PJ，McHugh S，Diamant NE，et al.Defecography in normal volunteers：results and implications[J].Gut,1989,30（12）：1737-1749.

[7] Maglinte DD,Bartram CI,Hale DA,et al.Functional imaging of the pelvic floor[J].Radiology,2011,258(1)：23-39.

[8] Baek HN,Hwang YH,Jung YH.Clinical Significance of Perineal Descent in Pelvic Outlet Obstruction Diagnosed by using Defecography[J].J Korean Soc Coloproctol,2010,26(6)：395-401.

[9] Shorvon PJ,McHugh S,Diamant NE,et al.Defecography in normal volunteers：results and implications[J].Gut,1989,30(12)：1737-1749.

[10] Schreyer AG,Paetzel C,Fürst A,et al.Dynamic magnetic resonance defecography in 10 asymptomatic volunteers[J].World J Gastroenter ol,2012,18(46)：6836-6842.

[11] Okamoto N.Correlations of anatomical parameters in dynamic pelvic CT and conventional defecography for patients with rectal prolapse[J].Keio J Med,2008,57(4)：205-210.

[12] Reiner CS,Tutuian R,Solopova AE,et al.MR defecography in patients with dyssynergic defecation：spectrum of imaging findings and diagnostic value[J].Br J Radiol,2011,84(998)：136-144.

[13] Savoye-Collet C,Savoye G,Koning E,et al.Defecography in symptomatic older women living at home[J].Age Ageing,2003,32(3)：347-350.

[14] Savoye-Collet C,Savoye G,Koning E,et al.Gender influence on defecographic abnormalities in patients with posterior pelvic floor disorders[J].World J Gastroenterol,2010,16(4)：462-466.

[15] Faccioli N,Comai A,Mainardi P,et al.Defecography：a practical approach[J].Diagn Interv Radiol,2010,16(3)：209-216.

Objective To discuss the degrees of the defecography imaging findings in patients diagnosed pelvic floor prolapse.Methods 33 patients diagnosed pelvic floor prolapse through conventional defecography. Imagining findings were divided into degrees according to articles that deserved from PubMed search.Results The pelvic floor prolapse imaging findings was divided into three degrees, this group of patients were diagnosed first degree in 19 cases, second degree in 8 cases, third degree in 6 cases.Conclusion A criteria degrees of imaging findings is established, this criteria maybe help to solve the questions which are raised from the radiological findings and the clinical findings.

Defecography; Pelvic floor prolapse; Rectocele; Intussusception; Sigmoidoceles

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.024

山西 030032 山西医学科学院山西大医院放射科 （薛亮亮郭东强）

薛亮亮 E-mail：xueliangliang2008@163.com