小儿术后肠外营养应用分析及临床干预

张凤仙, 柯秀霞

(福建省妇幼保健院药剂科，福州 350001)

肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。PN能迅速提高血清清蛋白和血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，改善脏器功能，利于机体恢复。小儿术后营养支持不当会使机体的抵抗力和修复能力下降，同时由于患儿肝、肾功能发育尚未完全，甚至存在不同程度的肝损伤、胆红素血症等，其对外源性营养的代谢与正常儿童不同。因此，个体化的营养支持变得至关重要。作者首先对福建省妇幼保健院2011年9月至2012年2月儿外科PN的使用情况进行统计，分析处方的合理性，并针对出现的问题于2012-03-01至2013-04-15实施临床干预，指导本院PN的合理应用。

1 材料和方法

1.1 资料来源及病例的基本情况 本院2011年9月-2012年2月儿外科住院患者中，<2岁、应用PN≥3 d、且用PN前后有完整生化检测数据的病例共89例(处方数516张)，其中新生儿(<1月)36例(40.5%)、1月～1岁36例(40.5%)、1岁～2岁17例(19.0%)；胃肠道疾病78例(87.6%)、肿瘤5例(5.6%)、其他疾病6例(6.8%)。治疗天数为(6.5±4.1) d，其中3～7 d为57例，>7 d有32例。查阅并记录患儿的在院及相关诊疗信息，分析PN使用中的不合理问题。后续研究包括本院2012-03-01至2013-04-15儿外科<2岁的住院患儿37例，按年龄分布相近和病情相似分为对照组和干预组，其中对照组20例(男11例、女9例，共130张处方)，年龄(1.8±0.5)岁；干预组17例(男11例、女6例，共118张处方)，年龄(2.2±0.2)岁。观察实施临床干预后，不合理处方的情况及其对患儿血液生化指标的影响。

1.2 方法 前期研究采用回顾性分析方法对患儿的基本情况，基础疾病情况、用药情况、各项生化指标等进行详细的记录统计，分析PN使用中的不合理问题。

1.3 评价标准 根据《临床诊疗指南-肠外肠内营养分册2008版》[1]《新生儿营养学》《外科临床手册》等相关规定和诊疗规范、临床指证及药品说明书，结合患儿基本信息、血液报告和生化报告等各项指标的检查结果，对处方进行点评。

1.4 临床用药前干预 针对前期分析得到的PN使用中的不合理问题及时与医师沟通，指出不合理之处并说明根据，制定个体化用药方案，指导后期研究中PN的合理使用。

2 结果和分析

2.1 PN用量及配比情况 89例患儿全部手术后禁食，在第一天的剂量中：热量(239.49±49.96) kJ/kg [(57.24±11.94) kcal/kg]、氨基酸(2.15±0.59) g/kg、脂肪乳(1.69±0.44) g/kg、氮与热卡比例为1∶(513.42±343.63) kJ、糖脂比为(1.95±0.62)∶1，同时，每天补充维生素、微量元素，结合具体情况补充电解质等。在用PN一段时间后给予少量流质，并逐步减少PN用量。

2.2 干预前不合理处方情况 不合理用药的处方共计65张(8例患儿)，占总处方数的12.6%，其中营养不平衡22张、处方组成不合理25张、用药疗程过长10张、其他8张。

2.2.1 营养不平衡 4例患儿17张处方的营养方案中氮与热卡比例为1∶(1 380.89±97.95) kJ[1∶(330.04±23.41) kcal]，低于参考比值[1∶(200～300) kcal]，且前清蛋白的含量在营养支持后均有不同程度的降低，表明存在氨基酸用量不足的问题。3例患儿22张处方在营养支持后血糖升高(>6.1 mmol/L)，临床上出现多尿、大量水分丢失的高血糖症状，表明营养液中葡萄糖的用量过高。3例患儿在营养支持后出现了脂肪超载的现象，血三酰甘油增高，同时伴有胆汁瘀积、黄疸等肠外营养并发症。

2.2.2 处方组成不合理 89例患儿中有5例(35张处方)在营养支持前存在高钾血症，而在营养液中仍然补钾，2例在营养支持后出现高钾血症，表明钾使用不当。维生素的用量过大，调查中发现有4例患儿的处方用了2支(20 ml/支)或2支以上的水溶性维生素。多种微量元素使用过量，在调查中发现有1张处方用了10 ml的多种微量元素，其属于高渗、低pH值的药品，且含有多种金属离子，用量过大容易影响营养液的稳定性。

2.2.3 用药疗程不合理 在回顾性调查中发现，1例患儿PN疗程为32 d，而其在手术后第22天各项指标已趋正常，且能少量进食，手术切口愈合良好。在此情况下应停止PN，以达到节约药物，降低用药成本，减少并发症的目的。

2.2.4 其他 在调查中发现，医师对两个不同情况的患儿开具相同的PN处方，未实现个体化给药。

2.3 临床用药干预结果

2.3.2 临床干预对患儿血液生化指标的影响 对照组和干预组患儿用PN后前清蛋白含量均比用PN前升高，干预组患儿升高程度显著大于对照组(P<0.05)。对照组和干预组患儿用PN后血钾浓度比用PN前降低，干预组患儿降低程度明显小于对照组(P<0.05)。对照组和干预组患儿用PN后血总胆红素含量均较用PN前降低，但差别无统计学意义；两组患儿其余项目变化程度均无显著性差异。详见表1。

表1 临床干预对患儿血液生化指标的影响

表1 临床干预对患儿血液生化指标的影响

*P<0.05，与对照组比较

(ρB/g·L-1)(cB/μmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(cB/μmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(n=20) 11．46±4．16 48．80±11．89 4．78±1．82 3．47±3．79 62．32±42．76 5．05±1．33 135．40±4．45 13．82±3．63 34．64±6．34 5．61±1．85 3．55±2．34 58．68±50．18 4．45±0．95 139．30±7．10 - 2．36±2．33-14．16±8．16 0．83±1．32 0．08±3．46-3．64±36．17-0．60±1．09 3．90±4．23(n=17) 12．43±3．56 42．34±5．60 3．89±2．13 4．08±2．60 53．34±24．80 4．96±1．68 131．00±8．69 18．51±4．66 26．46±8．96 4．78±2．04 3．37±2．98 60．24±20．68 4．74±0．67 135．80±6．33 - 6．08±2．97＊-15．88±6．33 0．89±1．74-0．71±1．69 6．90±17．55-0．22±0．49＊4．80±9．73

3 讨 论

3.1 手术、创伤后营养物质的代谢变化及营养对策

3.1.1 蛋白质代谢变化及对策 手术、创伤后，骨骼肌呈进行性消耗，儿科患者生长速度快，负氮平衡明显，因此提供合理的氮及非蛋白热量，保证最佳的热氮比是PN支持的重要策略之一。有研究表明，儿科患者氮与热卡的比例应为1∶(200～300) kcal[2]。在营养液中加入生长激素可减少分解代谢、增强免疫力、促进蛋白质合成[3]。谷氨酰胺是体内含量最丰富的游离氨基酸，因机体自身可合成，故长期以来被认为是一种非必需氨基酸。但在应激状态下，谷氨酰胺的利用明显增加，血液和组织中的浓度急剧下降。因此，对于术后、创伤等应激状态下的患者，谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸[4]。前清蛋白的半衰期最短，研究表明前清蛋白含量可作为衡量儿科营养状况的重要指标[5]。本研究中，实施临床干预后前清蛋白的含量明显升高，表明干预是有效的。

3.1.2 血钾的改变和对策 患儿术后因进食不足等原因易致低钾血症，因此PN中钾的含量至关重要，应依据患儿的个体血钾浓度给药，使血钾浓度维持在正常范围内。干预组血钾浓度在用营养液后降低程度明显小于对照组，表明血钾相对稳定，干预有效。

3.1.3 脂肪代谢变化及对策 手术、创伤应激时，合理的脂肪乳供给有利于术后的恢复，但在儿外科患者中有很多患儿伴有高胆红素血症，脂肪乳的应用存在争议。目前，脂肪乳的推荐剂量为<1.0 g/(kg·d)。在后期的干预中，脂肪乳的用量降低为1.0 g/(kg·d)，干预组胆红素有一定程度降低，但与对照组比较无明显差异，表明脂肪乳用量应低于1.0 g/(kg·d)。

3.1.4 糖代谢变化及对策 手术、创伤后机体对胰岛素的敏感性降低，肝脏和骨骼肌对胰岛素抵抗增强。因此营养液中糖脂比不宜过高。对于高血糖患者，在PN过程中用注射泵连续输注胰岛素，并根据血糖水平及时改变胰岛素用量[6]。本实验中，使用营养液前后，对照组与干预组血糖水平均在正常值范围内波动，提示营养液中糖脂比是合理的。

3.1.5 肌酐与尿素氮的改变 尿素氮的正常范围为1.7～18.3 mmol/L，肌酐的正常值范围为53～113 μmol/L。这两项指标因个体差异和不同生理状态，数值波动大，正常值范围宽，干预前后有小幅波动，均在正常值范围内，无显著差异，表明干预对这两种指标不具临床意义。

3.2 造成不合理用药的原因 临床医师凭个人经验用药，对血液生化各项检查指标的重视程度不够。在用药时仅考虑处方组成的合理性，而忽视PN过程中相关检查的作用，从而出现了上述不合理用药现象。

3.3 干预成效 通过与医师的交流沟通等临床干预，静脉营养液的使用合理性得到一定的改善。但由于时间的原因及个别医师未采纳临床药师建议，只能初步看到不合理处方量降低以及个别检测指标的改善。目前一些改善措施，如在营养液中加入谷氨酰胺或生长激素、多种微量元素改用多种微量元素(Ⅰ)(商品名 派达益儿)等仍在探讨中。

3.4 提高PN用药合理性的措施 医师加强营养知识学习，及时更新知识 ，熟练掌握药品说明书，重视患者在营养期间的各项检查。有条件的医院设立专门的营养科室机构，实施个体化的给药方案，最大程度地保证营养支持方案的合理、安全和有效。

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