双层连续缝合胰管-黏膜端侧胰肠吻合术20例临床分析

徐宪辉 张勤 林森 金钢

经历了100多年的探索、研究与改进，胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)的死亡率已经降至5%以下[1-2]。尽管如此，PD的术后并发症发生率依然居高不下，其中胰瘘的发生率为15%～25%[3]。胰肠吻合技术是胰十二指肠切除术消化道重建最重要的一环。目前临床上胰管空肠吻合的方式多种多样，但无论用哪种方式都无法避免胰瘘的发生。本研究对传统的胰管-空肠黏膜端侧胰肠吻合术进行改良，在2012年至2013年间连续应用于20例患者，术后无1例发生胰瘘，现报道如下。

一、资料及方法

1．一般资料：20例患者中男性12例，女性8例，年龄34～78岁，平均(62±13)岁。术前诊断胰头癌10例，胆总管下段癌4例，十二指肠癌4例，实性假乳头状瘤2例。

2．手术方式：20例患者均实施胰十二指肠切除术，采用Child法，通过胰管-空肠黏膜端侧双层连续缝合方式行胰肠吻合术。本组患者胰管直径3～6 mm，平均(4.3±0.9)mm。胰腺断端游离1.0～1.5 cm，断面充分止血后将胰腺后切缘与空肠浆肌层连续缝合，再在对应胰管的空肠壁处打孔，大小与胰管直径相当。先连续缝合胰管与空肠孔后壁的黏膜，依据胰管大小选择6～10号硅胶管，末端剪3～5个侧孔，插入胰管内，另一端超出胰腺断缘4～6 cm，插入空肠肠腔内。然后连续缝合胰管与空肠孔前壁黏膜，最后将胰腺前切缘与空肠浆肌层连续缝合(图1)。

3．胰瘘的判断标准：根据国际胰瘘研究小组(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)[3]的判断标准，连续3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶浓度>3倍正常血淀粉酶浓度。

图1 连续缝合胰腺后切缘和空肠浆肌层(a)；连续缝合胰管后壁和空肠孔后壁黏膜(b)；胰管内置入硅胶管，连续缝合胰管前壁和空肠孔前壁黏膜(c)；连续缝合胰腺前切缘和空肠浆肌层(d)

二、结果

20例患者均采用上述方法行胰肠吻合术，术后腹腔引流液淀粉酶水平均在正常范围内，无胰瘘、出血、腹腔感染等并发症发生，术后10～15 d治愈出院。

讨论从1935年美国Whipple等[4]实施第1例PD至今，胰肠吻合的重要性早已被视为整个手术的关键环节。据报道[5]已有30多种胰肠吻合术应用于临床，术式多采用Child法重建消化道，只是胰肠吻合的方式不同。胰十二指肠术后胰瘘的发生率为8%～25%，病死率达16%～50%[6-8]，其主要原因为腹腔内大出血、消化道出血、腹腔感染等。探索合适的胰肠吻合方式以减少胰漏成为了许多外科医师的共同目标。胰肠吻合主要有3种基本方式：捆绑式胰肠吻合术、套入式胰肠吻合术和胰管空肠黏膜端侧吻合术。目前临床上采用的众多术式多是在这3种吻合技术上的改良或变化。各种术式各有优势，同时又存在局限性，各医院对各种术式胰瘘发生率的报道差别亦较大，尚不明确究竟哪种胰肠吻合方法的胰瘘发生率最低。

我院一直采用传统的胰管-空肠黏膜端侧胰肠吻合术，即为胰管与空肠黏膜、胰腺切缘和空肠浆肌层间断缝合，术后胰瘘的发生率为11%，且多为A级或B级胰瘘，通过引流和腹腔冲洗多可治愈，较少出现严重的致死性并发症。理论上讲，胰管、空肠黏膜吻合可避免胰腺断面与消化液直接接触，避免了胰腺断面受消化液腐蚀而导致的组织坏死、出血，其缺点是间断缝合操作复杂且不可避免存在间隙，导致胰液的外渗。

Ohwada等[9]报道46例胰十二指肠切除术，采用内层(胰管与空肠黏膜)间断、外层(胰腺切缘与空肠浆肌层)连续缝合的胰管-空肠黏膜的端侧胰肠吻合方法，术后胰瘘发生率明显降低，为2.2%。Lee等[10]报道170例内层间断、外层连续缝合胰管-空肠黏膜的端侧胰肠吻合术，与传统的胰管-空肠黏膜端侧胰肠吻合术相比，虽然术后胰瘘的发生率无显著差异，但严重胰瘘发生率明显较低。Tsuji等[11]提出三层缝合的胰管-空肠黏膜端侧胰肠吻合方法，即连续缝合胰管与空肠黏膜、胰腺切缘与空肠浆肌层，并在最外层间断缝合胰腺被膜与空肠浆膜，术后胰瘘的发生率明显降低，为4.2%。

针对间断缝合的缺点，本研究借鉴他人的经验对传统术式进行了改良，将2层间断缝合改为2层连续缝合，其优势在于：(1)胰腺残端游离较少，保证了胰腺残端的血供；(2)连续缝合较间断缝合更容易操作，即使较细的胰管，连续缝合中适当的牵拉有利于胰管的显露，使缝合操作更简单易行；(3)连续缝合使内层及外层吻合更确实且紧密，减少胰液渗漏；(4)由于使用胰管内支撑管，避免了连续缝合引起的吻合口狭窄。本组病例中，我们用5-0 Prolene线成功完成了直径3 mm胰管与空肠黏膜的连续缝合，证明双层连续缝合的术式是完全可行的。本组20例患者术后均无胰瘘发生。我们认为双层连续缝合已经足够，胰腺被膜与空肠浆膜的间断缝合对加固胰肠吻合口并无多大的益处。

参 考 文 献

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[2] Cameron JL, Riall TS, Coleman J, et al. One thousand consecutive Pancreaticoduodenectomies[J]. Ann Surg, 2006, 244(l):10-15.

[3] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative Pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1):8-13.

[4] Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of vater[J]. Annals of Surgery,1935, 102(4):763-779.

[5] Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of panreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy[J]. ANZ J Surg, 2006, 76(5):339-342.

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[11] Tsuji M, Kimura H, Konishi K, et al. Management of continuous anastomosis of pancreatic duct and jejunal mucosa after pancreaticoduodenectomy: historical study of 300 patients[J]. Surgery, 1998, 123(6):617-621.