以消化性溃疡为首发症状的胰腺癌三例

王龙 辛毅

例1：患者男，76岁，因“反复腹痛3月，呕吐咖啡色液体、黑便半日”入院。入院前2月胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡、胆汁反流性胃炎”(图1a)，B超检查示胆囊壁毛糙，胰腺未见异常，实验室检查示肝功能正常， CA19-9 28 KU/L，CA50 47 KU/L，给予抑酸治疗有效。本次入院后复查肝功能，ALT 180 U/L，AST 83 U/L，AKP 1063 U/L，TBIL 110 μmol/L，DNIL 71 μmol/L， CA19-9 149.7 KU/L，CA50 95KU/L，上腹部MRI提示胰头占位性病灶，考虑胰头癌，胆总管低位梗阻(图1b)。

图1 例1的胃镜(a)及MRI(b)图

例2：患者男，40岁。因“上腹部疼痛伴呕吐、反复黑便3 d”入院。既往有脂肪肝病史2年。体检：腹部平软，未触及明显包块，剑下压之不适。实验室检查：HGB 81g/L，WBC 13.30×109/L，N 82.11%，PLT 442×109/L；B超提示肝光点增粗，胆、胰、脾均未见异常；胃镜示十二指肠球部巨大溃疡、胃扭转，诊断为十二指肠球溃疡并出血，经对症治疗好转后出院。2个月后再次出现呕血、黑便、黄疸，CA19-9明显升高，腹部增强CT确诊为胰腺癌。

例3：患者男，76岁。因“腹泻2月，腹痛20 d”入院。既往体健。体检：腹部软，脐周压痛。门诊胃镜检查提示贲门溃疡，疣状胃炎(图2a)，活检病理示“胃体”慢性浅表性炎，轻～中度，伴急性活动性炎症，个别腺体轻度不典型增生，“贲门”黏膜慢性炎症，轻～中度，个别腺体杯状细胞化生，并见大片坏死组织。B超示胆总管扩张，胃窦区不均质块，考虑肿瘤可能而入院。入院后实验室检查：CA19-9 45 KU/L，CEA 83 μg/L，淀粉酶正常，CRP 96.9 mg/L，血糖 7.25 mmol/L，肝、肾功能未见明显异常。上腹部CT示胰头壶腹部占位，胰管明显扩张(图2b)。经对症治疗症状好转后转上级医院，最终确诊为胰腺癌。

讨论胰腺癌的发病率与病死率相当，约为10/10万，是目前预后最差的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。胰腺癌因其位置特殊性以及早期临床症状极不典型等特点，漏诊、误诊情况时有发生[1]，因此提高胰腺癌的早期诊断率是改善胰腺癌预后的关键。

图2 例3的胃镜(a)及CT(b)图

胰腺癌的早期临床表现包括体重下降、脂肪泻、腹痛、消化不良、恶心等，多缺乏特异性。晚期可因肿瘤压迫或局部浸润导致黄疸、胰腺炎、假性囊肿等症状。有的患者可能以无痛性黄疸、腹部包块等就诊。本组3例患者均以典型消化性溃疡出血为主要症状入院治疗。

Bao等[2]的一项研究表明，合并有胃溃疡的患者患胰腺癌的风险会增加，其机制因胃溃疡所导致的胃腔内微环境改变以及亚硝胺含量的增加所致。 此外，胰头癌压迫或浸润胃及十二指肠壁，亦可导致胃壁组织糜烂、坏死，血管壁破坏或肿瘤自身组织坏死脱落而引起消化道损害[3]。癌肿局部浸润造成的胃十二指肠溃疡常不愈合、反复发生消化道出血。因此，对消化性溃疡出血的患者除行胃镜检查外，检测肿瘤标志物及血糖有助于发现肿瘤。本组3例肿瘤标志物CA19-9均明显升高，例3还伴有突发性血糖异常。

参 考 文 献

[1] 任丽楠，郭晓钟,邹德莉.不同部位胰腺癌的误诊分析[J]. 实用癌症杂志,2012,27(2):153-154.

[2] Bao Y, Spiegelman D, Li R,et al. History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer risk in men[J]. Gastroenterology,2010,138(2): 541-549.

[3] 姚宏昌，唐艳萍.胰源性消化道出血[J].中华消化杂志，2006,26(7):498-499.