18F-FDG PET/CT在自身免疫性胰腺炎诊断及全身评价中的应用

张建 余仲飞 胡胜平 汪建华 冯菲 程超 孙高峰 杨剑 崔斌 王书中 左长京

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是由自身免疫机制介导的以胰腺肿大、胰管不规则狭窄、血清IgG4升高为特征的特殊类型的慢性胰腺炎[1]。AIP为全身性系统性疾病，除胰腺病变外还可累及全身多个组织器官，且受累的胰腺外器官组织学改变与胰腺相似[2]。常规影像学检查如CT、MRI、超声及ERCP等在AIP的诊断中发挥了重要作用，但对于胰腺外器官受累的显示有一定的局限性[3-4]。FDG PET/CT检查将解剖成像与功能代谢图像同机融合，可以在形态学改变之前发现代谢的改变，同时具有一次检查全身成像的特点，为AIP的临床和研究提供更多信息。近年来有学者对AIP的FDG PET/CT全身表现进行了研究[5-6]，而国内的研究刚刚起步，且病例数较少[6-7]。本研究分析20例AIP患者的18F-FDG PET/CT的全身表现，探讨其在AIP诊断及全身评估中的价值。

资料与方法

一、资料

回顾性分析长海医院核医学科2010年8月至2012年2月行18F-FDG PET/CT全身检查的20例AIP患者的临床及影像学资料。男性17例，女性3例，年龄42～75岁，平均60岁。诊断均符合2010年第14届国际胰腺病协会制定的AIP诊断国际标准[8]，包括胰腺实质影像、主胰管影像、血清学、胰外病变、组织学及激素治疗反应5个方面。

二、18F-FDG PET/CT检查

由3名经验丰富的核医学医师分别对每例患者的PET/CT图像独立进行分析，使用视觉和半定量方法测量标准摄取值(standardized uptake value, SUV)。若结果不一致，通过讨论取得一致意见。测量值为3名医师测量值的平均值。

结 果

一、临床表现

20例AIP患者中主要临床表现为腹部疼痛或不适者11例(55%)，黄疸6例(30%)，反复脂肪泻1例(5%)。2例(10%)为健康体检者。2例患者同时合并新发糖尿病。6例行内镜超声下穿刺活检，均未见肿瘤细胞。20例患者经内科治疗及临床、影像学检查随访4～22个月，病情均好转，2例合并糖尿病患者的血糖亦恢复正常。

二、实验室检查

血清IgG水平升高15例次(75%)，IgG4升高17例次(85%)；血CA19-9升高8例次(40%)，其中1例治疗前2次均>1 000 U/ml，激素治疗后随访12个月CA19-9水平恢复正常。

三、18F-FDG PET/CT全身表现

18F-FDG PET/CT全身表现见图1。

1．胰腺改变：所有患者胰腺病灶部位的FDG摄取明显增高，常规扫描的最大SUV(SUVmax)为5.09±2.10(2.71～11.88)，其中16例早期SUVmax为5.14±2.25的患者进行了延迟扫描， FDG摄取进一步升高，SUVmax达6.23±2.77(2.75～14.16)，平均滞留指数(RI)为21.20%。

根据胰腺病灶受累的范围和形态、代谢特点分为弥漫型、局限型、混合型及多灶型。弥漫型表现为胰腺弥漫性肿大，边缘羽毛状结构变浅或消失， 呈“腊肠样”表现，胰腺实质密度正常或略减低，胰腺全程较均匀的FDG摄取增高；局限型表现为局限性肿块样病灶，FDG摄取增高，而非病变区胰腺组织正常或萎缩，FDG代谢无异常增高；混合型表现为胰腺的弥漫性肿胀、代谢增高，同时伴有胰腺局部更为显著的肿胀和更高的FDG摄取；多灶型为胰腺内≥2个节段的胰腺肿大伴代谢增高。20例AIP患者中弥漫型12例(60%)；局限型3例(15%)，其中病变位于胰尾1例，同时累及胰体、尾部2例；混合型4例(20%)，其中2例局部改变位于胰头部，2例累及胰头、颈部；多灶型1例(5%)，在胰体、尾部有2个节段性的肿大病灶。

图1 18F-FDG PET/CT(a～f)及MRI图(g～l)。a.两肺门及纵隔见多发高代谢肿大淋巴结影，SUVmax为11.0；b.胆囊壁略增厚，胆囊颈部FDG摄取增高，SUVmax为3.4；c.胰腺体尾部肿大，弥漫性FDG摄取增高，SUVmax为8.1，延迟扫描后SUVmax为10.1；d.胰腺斜冠状位重建图像，胰腺全程弥漫性肿大，FDG摄取增高；e.前列腺形态未见明显异常，前列腺内类“八字”形的FDG摄取增高灶，SUVmax为3.9；f.全身PET投影图像，有助于立体地显示AIP胰腺及胰腺外病灶；g.抑脂T1WI图像，胰体尾部信号减低；h. 抑脂T2WI图像，胰体尾信号轻度增高；i.MRCP图，胆囊体积增大，胆总管下段管腔均匀狭窄；j～l.抑脂T1WI三期增强图像，胰腺早期呈不均匀强化，延迟后均匀强化

2．胆道系统：8例患者(40%)出现胆道系统改变，主要表现为胆总管下段的管壁均匀增厚、管腔狭窄，不同程度的肝内、外胆管扩张，胆囊体积增大、壁增厚。4例伴有胆管扩张，部分伴有胆管及其周围肝脏的FDG摄取增高。

3．涎腺改变：6例患者(30%)出现唾液腺改变，主要表现为双侧颌下腺或腮腺的对侧性肿大，FDG均匀摄取增高。

4．淋巴结： 13例次(65%)出现1处以上淋巴结肿大；12例次(60%)出现胰周腹腔及腹膜后淋巴结肿大或FDG摄取轻度增高；8例次(40%)出现纵膈及两肺门淋巴结FDG代谢增高；2例次(10%)出现颌下淋巴结FDG摄取增高；1例次(5%)出现左侧腋窝及左侧锁骨下高代谢淋巴结。

单位的国有资产是由资产的预算分配形成的，因此，要高度重视财政预算管理方面的问题。目前我国行政事业单位的预算管理模式依旧是采用传统的模式，即以控制资产的支出为主，比如说不重视现在所拥有的资产，反而是对投入资产比较关注。在预算的管理工作中，主要是根据预算规定的一切规则去实施，重点控制支出行为。这种管理方式过多关注了资产的边际增加量，主要的目的就是确保预算收入和支出合乎规定，但是对于支出活动结束之后形成的资产和其他无关资产成为财政管理的空白地带。

5．肺部改变：7例患者(30%)出现肺部间质性炎症改变，表现为肺纹理增粗、网格影、小结节、毛玻璃样以及条索影， FDG摄取轻度增高，其中1例同时伴有双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚、粘连；1例发现左上肺尖后段的高代谢结节，约2.8 cm×1.6 cm，SUVmax为3.41，激素治疗后病灶明显缩小。

6．前列腺：17例男性患者中11例(64.7%)出现前列腺FDG摄取增高，表现为类似“八字形”的高摄取灶，SUVmax平均为3.52±0.17，前列腺形态正常或略肿大，内部密度均匀或略减低。

7．其他病变：3例患者发现十二指肠乳头肿大伴代谢增高，表现为结节状软组织影，SUVmax为3.04±1.08，延迟扫描后SUVmax进一步升高至4.05±2.05。

2例合并腹膜后纤维化，表现为腹膜后、腹主动脉、髂总动脉周围的软组织影，同时伴有局部血管壁的增厚，FDG摄取增高，SUVmax4.33～7.92。治疗后CT随访，病灶明显缩小、最终消失。

2例溃疡型结肠炎，表现为节段性肠壁增厚伴不均匀条片状FDG摄取增高，后经肠镜检查证实。

讨 论

1961年，Sarles等[9]首先报道了1例伴有高γ球蛋白血症的非酒精性慢性胰腺炎，并推测其病因可能与自身免疫相关。直到1995年，Yoshida等[10]将这类慢性胰腺炎正式命名为AIP。2010年7月，第14届国际胰腺病会议制定了AIP国际统一诊断标准[8]，这一诊断标准中突出强调了胰腺实质影像在AIP诊断中的作用，并且评价诊断性激素治疗效果的指标主要依靠影像学。

AIP好发于老年男性，临床表现轻微且无特异性，可为上腹不适或疼痛、乏力或梗阻性黄疸等，病理以IgG4阳性的浆细胞及T淋巴细胞在多个组织内的浸润为特点[12-14]。本研究20例患者平均年龄60岁，男性居多，症状无特异性，与文献报道相似。

AIP的PET/CT主要表现为胰腺肿大，可呈“腊肠样”，伴FDG摄取增高，延迟扫描后放射性摄取进一步增高；胰管呈局灶性、节段性、弥漫性狭窄。同时，AIP常伴有胰腺外组织病变。常见的病变部位有胆管、颌下腺或腮腺、淋巴结、肺等组织，亦可见前列腺[24-25]、十二指肠乳头[14,20]、腹膜后[18]、肠道[21-23]等部位。

临床上，AIP需与胰腺癌鉴别。CA19-9是AIP与胰腺癌鉴别诊断指标之一[16]，但AIP患者CA19-9升高的比例高达54.4%[17]。尽管AIP患者CA19-9的升高通常低于胰腺癌患者，但其实际的鉴别诊断价值有限。研究表明[5-6, 15]，常规及延迟扫描的SUV值不能鉴别胰腺癌和AIP，但胰腺癌通常表现为结节或肿块状的高代谢灶，而AIP多表现为长条状的弥漫性FDG摄取增高。当然，部分局限或多灶型的AIP与胰腺癌的鉴别诊断还是有难度，此时需注意胰管是否扩张以及有无胰腺外的病变，以帮助鉴别。此外，文献报道[14]，增强CT动脉期AIP病灶的强化减低呈不均匀“雪花状”，之后呈渐进性延迟强化，与胰腺癌的强化方式不同，可以帮助鉴别。

AIP合并的腹膜后纤维化的PET/CT表现为血管旁高代谢肿块时需注意与恶性肿瘤鉴别[19]。AIP患者合并的十二指肠乳头病变可通过ERCP取十二指肠乳头黏膜活检帮助诊断。AIP患者炎性肠病的发病率为6%～17%，是普通人群的12～15倍[21-23]。其PET/CT表现为节段性肠壁增厚伴不均匀片状FDG摄取增高，与肠道生理条带状摄取及结肠癌的不规则肿块样摄取不同。AIP患者合并的自身免疫性前列腺炎的PET/CT表现为前列腺“八字形”的FDG高摄取灶，与前列腺内尿道处的生理性摄取、急性前列腺炎的弥漫性高代谢[26]、慢性细菌性前列腺炎时两侧后外叶代谢增高[27]、肉芽肿性前列腺炎的局限性高代谢[28]以及前列腺癌的结节状高代谢[29]等病变不同。有研究报道[30]，AIP相关的前列腺炎术后标本显示炎性浸润以移行带和中央带为显著，可能与其出现“八字形”高代谢有关。

综上所述，AIP是一种与IgG4相关的全身性疾病，多器官累及是其重要特征。18F-FDG PET/CT检查不仅可以很好地显示AIP的胰腺病变形态、代谢特征，而且能显示胰腺外器官的受累情况，有助于AIP的及时准确诊断及全身评估，同时可以提高对AIP的认识。

参 考 文 献

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