比较七氟烷吸入复合应用喉罩与氯胺酮基础麻醉在麻醉诱导中的有效性和安全性*

田鹏声，张全意，张朝宾，丁洁，晏馥霞，李立环

为避免术前刺激诱发心脏问题，心脏手术患儿常需在进入手术室待意识消失后开放外周静脉，然后给予麻醉药行气管插管。目前，使患儿入室后意识消失的方法主要有两种，一种是肌肉注射氯胺酮，一种是七氟烷吸入[1]。由于术前禁饮食，外周静脉开放常较困难，患儿处于相对不安全状态，处于呼吸和循环管理的危险期，尤其是伴有右向左分流的先天性心脏病患儿[2]。为了尽可能缩短麻醉准备时间（即从给予麻醉药至中心静脉置管完毕），我们将七氟烷吸入复合喉罩用于麻醉诱导中，探讨此方法与氯胺酮肌肉注射的方法比较，在心脏手术患儿麻醉诱导中的有效性和安全性。

七氟烷无刺激味道，血气分配系数低，意识消失迅速，在小儿麻醉诱导中被广泛应用[3]。喉罩以置入简单，对咽喉部刺激轻为特点，也是小儿短小手术气道维护的主要方法[4]。本研究推测，在七氟烷吸入麻醉结合应用喉罩维持通气的条件下，直接行颈内静脉置管，可明显缩短麻醉准备时间，且循环平稳，使患儿麻醉准备期更为安全。

1 资料和方法

一般资料 选择2013-08至2014-01拟手术治疗的40例非紫绀型简单先天性心脏病患儿，年龄6月～2岁，患儿纽约心功能分级（NYHA）均为Ⅰ级，美国麻醉师协会评分均为Ⅱ级。随机（使用随机表）分为七氟烷吸入组（n=20）和氯胺酮肌肉注射组（n=20）。所有患者在2周内无上呼吸道感染病史，无神经系统和肝肾功能障碍。

研究方法 两组患儿进入手术室后均常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压。七氟烷吸入组进入手术室后吸入8%七氟烷和100%氧气的混合气体，待患儿意识消失后，将七氟烷浓度减为3%～4%。下颚松弛后即行喉罩置入，连接麻醉机（德国Drgar Primus）行机械通气，吸入3%～4%七氟烷维持麻醉，然后行外周静脉、桡动脉（或股动脉）、颈内静脉置管术。氯胺酮肌肉注射组进入手术室后肌肉注射氯胺酮（7 mg/kg）+ 阿托品（0.01 mg/kg），待患儿意识消失后行外周静脉和桡动脉（或股动脉）置管术，开放外周静脉后给予咪达唑仑（0.1 mg/kg）、哌库溴铵（0.10 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）行麻醉诱导，完成气管插管后行颈内静脉置管术。

分别记录患儿进入手术室至患儿意识消失（睫毛反射消失）的时间、给予麻醉药后至完成颈内静脉置管的时间、完成颈内静脉置管术后的平均动脉压、心率和动脉血气。所有患儿麻醉分别由两位高年资主治医师完成，外周静脉穿刺分别由两名高年资护师完成。

统计学处理 应用SPSS 16.0软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表1

表1 两组患儿的一般资料比较（n=20，±s）

患儿进入手术室至意识消失时间七氟烷吸入组为（48.90±3.93）s，氯胺酮肌肉注射组为（577.85±116.41） s，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；患儿开始麻醉至完成颈内静脉置管的时间七氟烷吸入组为（11.15±2.48）min，氯胺酮肌肉注射组为（24.15±4.02）min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组平均动脉压、心率、血pH值、动脉血二氧化碳分压、碱剩余、乳酸差异均无统计学意义（P均 ＞0.05）。表 2

表2 颈内静脉置管后平均动脉压、心率及动脉血气分析结果（n=20， ±s）

3 讨论

心脏手术患儿术前需要留置中心静脉导管（通常是颈内静脉），以备术中监测中心静脉压、输液和给药等使用。颈内静脉置管术需在患儿意识消失，镇静无痛和气道保持通畅的条件下进行。目前患儿进入手术室后，通常采用肌肉注射氯胺酮或面罩吸入七氟烷使患儿意识消失。患儿进入手术室后意识消失的时间是影响麻醉准备时间的重要因素之一。小儿心脏手术麻醉诱导前采用肌肉注射氯胺酮方法时，由于肌肉注射吸收慢，效果不稳定，且呼吸道不易保持通畅，所以直接进行颈内静脉置管术是有危险的，因此通常需先行开放外周静脉，然后经外周静脉给予麻醉诱导药行气管插管控制呼吸，再行颈内静脉置管术。采用七氟烷面罩吸入的方法，患儿意识消失迅速，开放外周静脉时患儿较安静。由于患儿术前禁饮食，外周静脉开放常较困难，因此开放外周静脉的快慢也是影响麻醉准备时间的重要因素之一。

由于喉罩对于咽喉部刺激轻，吸入3%～4%七氟烷即可维持机械通气平稳，因此可以在喉罩通气条件下进行颈内静脉导管置入术[5]。七氟烷吸入组患儿从进入手术室至意识消失时间和从进入手术室至完成中心静脉置管时间均明显短于氯胺酮肌肉注射组。由于七氟烷吸入组患儿意识消失迅速，喉罩置入简单，不需要较深麻醉，因此可以在未开放外周静脉的条件下进行颈内静脉穿刺。本研究中颈内静脉置管术采用新的颈内静脉穿刺法，一次穿刺成功率90%以上[6]，但也有报道喉罩置入后，颈内静脉置管术难度增加[7]。

综上所述，引起两组麻醉准备时间差别的主要原因是患儿意识消失时间和外周或中心静脉开放完成时间。吸入8%七氟烷麻醉，约2 min行外周静脉穿刺即不会有体动发生[8]。七氟烷吸入组患儿吸入8%七氟烷使意识消失后，在继续吸入2 min左右时减小吸入七氟烷浓度，以免导致心率减慢。本研究中，七氟烷吸入组由于有喉罩维持气道通畅，持续吸入3%～4%七氟烷可以提供良好的镇静镇痛，且能维持循环稳定，这与文献报道一致。七氟烷吸入组开放外周静脉可以与颈内静脉置管术同时进行，而氯胺酮肌肉注射组则需在开放外周静脉后才能行颈内静脉置管术，因此七氟烷吸入组麻醉准备时间短，是优化的麻醉准备方法。颈内静脉置管术后七氟烷吸入组患儿血气分析与氯胺酮肌肉注射组患儿比较，各项参数均无显著性差异，表明两种麻醉准备方法均是安全有效的。这种在保证患儿呼吸循环稳定的前提下，尽量缩短麻醉准备时间、尽早开始外科手术的方法，提高了心脏手术患儿麻醉准备期的安全性，为重症心脏手术患儿提供了更为安全的管理方法。七氟烷吸入复合应用喉罩用于麻醉诱导虽然比氯胺酮肌肉注射基础麻醉简便快捷，但费用会有所增加，所以在临床应用当中特别是贫困患儿可以不作为常规的麻醉诱导方法。

本研究中对于动脉置管的时间未进行比较，因为动脉置管影响因素多，可以选择的部位多且难易程度变化较大。无创血压监测可以在诱导期及时了解血压的变化，并不影响诱导期患儿安全。

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