布鲁氏菌致感染性心内膜炎一例

刘富荣，宋先荣，丁付燕 ，王晓航

1 病例资料

患者男性，22岁，主因“间断发热1个月，胸闷、气短3天”入院。患者曾1个月前出现发热，体温39℃～40℃，伴寒战、咽痛，应用布洛芬及口服抗生素后症状仍反复出现。20天前出现左下肢肌肉胀痛。3天前出现乏力、胸闷，平卧时咳大量白痰，伴腹胀、纳差。既往有乙肝病毒携带14年及头孢霉素过敏史。查体：T 36.9℃，P94次/分，R20次/分，血压 122/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性贫血面容；双肺呼吸音粗；心浊音界扩大，二尖瓣主动脉瓣听诊区可闻及舒张期3～4级叹气样杂音，周围血管征阳性；脾肋缘下约3cm，移动性浊音阳性。辅助检查：胸部计算机断层摄影术（CT）示：胸腔积液、肺淤血；腹部超声示：腹水，弥漫性肝损伤；心电图示：心肌缺血性改变；心脏彩色超声示：主动脉瓣赘生物，主动脉瓣、二尖瓣重度关闭不全（图1）。实验室检查：血培养示：疑似布鲁氏菌。追问病史，患者有牲畜接触史。区疾病控制中心进行确诊实验，诊断布鲁氏菌感染。其它检查示：血红蛋白89 g/L；乙肝病毒表面抗原（+）；白蛋白23.7 g/L，肌酐 256 μmol/L；C 反应蛋白定量 64 mg/L；抗链球菌“O”定量、类风湿因子定量，抗核抗体等均为阴性。确定诊断：亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，肾功能不全，中度贫血，低蛋白血症。调整心功能等术前准备， 22天后在全麻低温体外循环下行“二尖瓣替换+主动脉瓣替换+赘生物清除术”，术中见二尖瓣叶上大量米粒状黄白色赘生物，主动脉瓣无冠瓣被黄白色菜花状赘生物完全侵蚀，右冠瓣由瓣环上撕裂并有多个穿孔，左冠瓣上亦有大量赘生物附着。赘生物培养为阴性，病理如图2。术后23天好转出院。术后应用青霉素+利福平+多西环素治疗共6周。出院后1个月及2个月随访机械瓣功能良好，监测凝血功能，国际标准化比值(INR)未达标，调整华法林用量。

图1 超声心动图显示主动脉瓣赘生物

图2 主动脉瓣病理显示瓣膜组织水肿，粘液样变性，小灶性坏死，伴出血及少许淋巴浸润。HE染色 ×100

2 讨论

布鲁氏菌病是由布鲁菌引起的人、畜共患传染病，人在接触患病动物或被污染的动物产品后即可发病。世界上每年布鲁氏菌病发病人数超过50万。本例患者有牛羊接触史，有布鲁氏菌病常见临床表现，血培养示布鲁氏菌感染，确诊试验阳性，可诊断布鲁氏菌病；间断发热一月余，有心脏杂音，彩色超声见主动脉瓣赘生物，术中见心瓣膜上大量赘生物，感染性心内膜炎诊断明确。术后赘生物培养为阴性，一方面因为术后赘生物标本离体后超过2 h才送检，微生物在体外可能死亡；另一方面，术前抗感染治疗，可能赘生物内原有微生物已被杀灭。总结本病例的治疗经验：医生应重视反复发热患者既往史及个人史，应用抗生素前务必送微生物培养。鉴于布鲁氏菌病的发病并非罕见，在遇到不明原因发热的患者应想到罹患此病的可能性；手术中取到赘生物后应立即送微生物培养；术后应加强监测凝血功能。