肝细胞癌化疗栓塞术后MSCT与MRI随访的对比分析

李 爽，吕维富，董金斌，侯昌龙，周春泽

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是发病率和死亡率均较高的一种恶性肿瘤，严重威胁患者的生命健康，经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成为公认的不可切除的中、晚期 HCC的首选姑息治疗方法［1］。 多 层 螺 旋 CT(multi-slice computer tomography，MSCT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是HCC患者TACE术后随访的常用手段，但对其诊断价值尚存争议，且目前的文献主要是单一研究，对比研究较少［2］。该研究采用MSCT和MRI检查TACE术后的HCC患者影像学表现并进行对比分析，以得出评价TACE术后疗效的最佳扫描方案。

1 材料与方法

1.1 病例资料 收集安徽医科大学附属省立医院2011年9月～2012年10月的HCC患者45例，男41例，女4例，年龄36～79(57.4±21.5)岁。主要临床表现为右上腹及肝区疼痛不适、腹部包块、食欲不振及消瘦乏力等。其中26例按照美国肝脏病学会(AASLD)原发性肝癌诊断标准临床诊断，另外19例获得经皮穿刺活检病理证实，均为HCC。患者均接受过1～5次TACE治疗，并于TACE术后1.5～6.0个月行MSCT及MRI检查，分析MSCT和MRI对HCC患者TACE术后肿瘤残留或复发及肿瘤包膜的显示情况，上述检查均在1周内完成。

1.2 检查设备与方法 ① MSCT扫描:采用美国GE light speed VCT 64层螺旋CT机(扫描参数:120 kV，400 mA，层距 5 mm，层厚 7.5 mm，螺距1.375∶1)。从肘静脉采用高压注射器单向注射，速率2.5～3.0 ml/s，肝动脉期、门静脉期及平衡期扫描时间分别为注射后25、65、110 s。获得的图像由3名临床经验丰富的高年资CT医师盲法阅图。重点观察TACE术后HCC病灶的数目、形态、大小、病灶增强后表现及肿瘤包膜等方面。②MRI扫描:使用Siemens AG 1.5 Tesla超导型磁共振扫描仪及体部相控阵柔软线圈。对比剂 Gd-DTPA(浓度0.5 mmol/L，剂量0.2 mmol/kg)分别于对比剂注射后20、50、110 s扫描以获得动脉期、门静脉期和平衡期MRI图像，必要时10～15 min后延迟扫描。MRI扫描结束后，病灶的相关影像分析与测量等由另外3名高年资MRI诊断医师在未知MSCT表现的基础上在影像工作站独立盲法阅片和评价。见图1、2。

1.3 判定标准 肿瘤残留或复发的诊断标准［3］:手术或活检经病理证实，或具有以下5项中的任何2项以上者:①甲胎蛋白(AFP)下降稳定后又迅速上升;②CT增强检查时呈“快进快出”强化特征;③MRI平扫呈低T1WI高T2WI信号，增强扫描时呈“快进快出”强化特征;④B超检查示不规则或团块样中高回声影，并可见血管绕行;⑤ PET检查呈现异常高代谢区。

1.4 统计学处理 所有数据经过核实校对后，运用Excel 2007软件建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件分析;对一般资料采用描述性分析，率的比较采用χ2检验，一致性检验采用Kappa检验(＜0.2为一致性很差，0.21～0.40为一般一致，0.41～0.60为中等一致，0.61～0.80为基本一致，0.81～1.00为完全一致)，Kappa值的检验采用μ检验，检验水准α=0.05。

图1 HCC第1次TACE+部分脾动脉栓塞术后(PSE)53 d

2 结果

2.1 一般情况 45例HCC患者肝内病灶为结节型或巨块型，病灶数目为1～4个，病灶直径为14～83 mm(平均46 mm)，病灶累计68个。

2.2 MSCT与MRI显示肿瘤残留或复发的比较

①MSCT扫描结果:MSCT扫描共明确显示30个肿瘤残留或复发病灶，所有病灶均被诊断标准证实，其余38个病灶未明确显示有肿瘤残留或复发征象。②MRI扫描结果:MRI共明确显示43个肿瘤残留或复发病灶，所有病灶亦均被诊断标准证实，其余25个病灶提示无肿瘤残留或复发征象。MSCT与MRI两种扫描方法对68个病灶呈现肿瘤残留或复发的检出率分别为44.12%及63.24%，前者低于后者(χ2=4.998，P ＜0.05)。MRI组的灵敏度(93.48%)以及符合率(95.59%)均高于MSCT组(χ2=11.210，χ2=10.339，P ＜0.05)，MRI组显示肿瘤残留或复发的功效与标准组完全一致(Kappa=0.903，μ=16.418，P ＜0.01)，而 MSCT组与标准组中等一致(Kappa=0.548，μ=6.227，P ＜0.01)。见表1。

2.3 MSCT与MRI显示肿瘤包膜情况的比较采用MSCT与MRI两种影像学方法对HCC患者TACE术后肿瘤包膜情况进行扫描提示:在68个病灶中，MSCT扫描显示有明显肿瘤包膜的病灶有3个，而MRI扫描显示有19个，MSCT显示肿瘤包膜的检出率为4.41%(3/68)，MRI显示肿瘤包膜的检出率则为27.94%(19/68)，两者比较差异有统计学意义(χ2=13.882，P ＜0.01)。

3 讨论

因TACE术创伤小、临床治疗效果佳而易被患者接受，其成为中晚期HCC的主要治疗手段［4］。根据Meta分析，TACE相对于其他单一治疗方法具有明显的生存优势，可以提高患者的生存率［5］。但一般来说，单次TACE治疗常无法取得满意的效果，需要多次治疗，进一步治疗措施的实施有赖于肿瘤活性的准确判断。由于多数HCC患者就诊时已处于晚期，加上肿瘤双重供血以及侧枝循环形成等因素，TACE术后肿瘤完全坏死率仅为22% ～29%［6］。因此，得出评价TACE术后疗效的最佳扫描方案具有重要的临床现实价值。

表1 TACE术后肿瘤残留或复发情况及其信效度和一致性检验(n)

目前，临床上广泛应用的评价TACE治疗后的病灶变化影像学方法主要有:超声成像、CT、MRI、PET-CT和DSA等，但对其诊断价值评价不一。本研究显示:MSCT组呈现肿瘤残留或复发的检出率、灵敏度、符合率以及肿瘤包膜的检出率均低于MRI组，MSCT组显示肿瘤残留或复发的功效与标准组中等一致。因此，相对于MRI，MSCT对判断TACE术后肿瘤残留或复发以及包膜方面信效度欠佳。本研究MSCT组的灵敏度和符合率接近商健彪 等［7］报道(65.22%/75.47%)，而低于 Fournier et al［8］报道(86%/90.1%)。目前，MSCT仍是评价HCC患者TACE术后疗效常用的影像学随访方法，通过观察肿瘤内的碘油沉积形态，对评估TACE术后疗效有一定的帮助［9］。但碘油的高密度伪影使碘油沉积区内部及周边肝实质显示不清，易与强化后的肿瘤残余或复发灶混淆，在一定程度上干扰了MSCT对HCC患者TACE术后疗效的综合评价［10］。TACE术后非肝动脉供血支开放或者肝内侧支循环建立，在一定程度上影响了病灶的强化，使得MSCT对HCC患者TACE术后新发灶或残余灶存在漏诊的可能。因此，MSCT对于HCC患者TACE术后疗效的评价与随访的价值仍然有一定限制。

本研究显示:MRI组呈现肿瘤残留或复发的检出率、灵敏度、符合率以及显示肿瘤包膜的检出率均高于MSCT组，MRI组显示肿瘤残留或复发的功效与标准组完全一致，MRI组的灵敏度和符合率接近于肖恩华 等［11］报道(93.5%/95.7%)。由此可见，相对于MSCT，MRI对判断TACE术后肿瘤残留或复发以及包膜方面具有较高的信效度。这是由于MRI具有良好的组织分辨率，充分地显示HCC病灶的一些内部结构和病理生理方面的改变，如脂肪变性、出血坏死及纤维化等，沉积的碘油呈相对均匀的稍长T1、T2信号，不影响图像的信号强度，而MSCT很难做到这些［12］。另外，MRI增强扫描所用的对比剂剂量较MSCT少，团注时间短，对比剂损害、放射性损伤等不良反应的发生率低，可以同时应用两种对比剂进行增强扫描，从而获得更多的观察参数［13］。在TACE术后，MRI可以更早地发现存活肿瘤，其病灶检出率与准确率均明显高于MSCT扫描。相对于MSCT，相关研究［14］认为MRI动态增强扫描是目前评价HCC患者TACE疗效的一种非常精确、具有广阔应用前景的方法。

综上所述，MRI在显示HCC患者TACE术后肿瘤残留或复发以及肿瘤包膜方面均优于MSCT，其更加有助于客观、正确地评价HCC患者TACE术后的疗效。

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