老年高血压合并糖尿病患者的心率减速力临床变化及意义

高 敏，顾朋颖，陆闻生，潘爱军，冯克福，陈鸿武，吴学勤，郑 洁

心率减速力(deceleration capacity of heart rate，DC)的检测是通过24 h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。DC在慢性心力衰竭及高血压心脏病的患者中应用价值的研究也逐渐开展［1－2］;研究［3］结果显示，由于糖尿病患者心脏自主神经病变严重，常伴有DC值的异常。老年原发性高血压(essential hypertension，EH)患者常伴有糖耐量异常或2型糖尿病，胰岛素抵抗(issulin resistance，IR)是二者发病的共同病理机制，IR对DC的影响目前尚未见报道。该研究通过比较高血压合并糖耐量异常(EH+IGT)组和高血压合并2型糖尿病(EH+T2DM)组以及高血压合并糖耐量正常(EH+NGT)组DC的差异，探讨IR患者DC的变化及其临床意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料 收集2010年4月～2011年7月我院老年EH患者共64例。入选标准:剔除1周内服用影响自主神经和心律的抗心律失常药物者;排除活动性风湿性心脏病、心脏瓣膜疾患、先天性心脏病、心包病变以及应用起搏器者;排除严重肝肾功能不全、肿瘤、严重的急性感染/代谢紊乱和慢性心力衰竭急性发作者。高血压诊断标准采用1999年WHO原发性高血压诊断标准。所有受试者均无已知糖尿病，且排除继发性血糖升高的因素。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 记录受检者性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等。血压的测定:选择符合计量标准的水银汞柱血压计进行测量，被测者至少休息5 min，测量2次，取其平均值。空腹过夜后采集静脉血，测定空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hPG)、空腹胰岛素等代谢指标，并进行75 g葡萄糖耐量试验加同步胰岛素释放试验。胰岛素抵抗(HOMA-IR)=FBG×空腹胰岛素/22.5。根据1999年WHO的诊断标准分为:① 正常糖耐量(NGT)组28例:FPG ＜6.1 mmol/L、2hPG ＜7.8 mmol/L;②糖耐量异常(IGT)组18例:FPG＜6.1 mmol/L，同时2hPG≥7.8 mmol/L但＜11.1 mmol/L;③ 2型糖尿病(T2DM)组 18例:FPG≥7.0 mmol/L，和(或)2hPG≥11.1 mmol/L。

1.2.2 DC分析标准 将24 h动态心电图经4096 Hz数字化自动处理系统筛选出减速周期，并将心率段数值固定为20个周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点，进行不同心率段的有序排列，经位相整序后，分别计算对应周期的平均值:①X(0):系所有中心点的RR间期的平均值;② X(1):中心点右侧紧邻的第1个心动周期的平均值;③X(－1):中心点左侧紧邻的第1个心动周期的平均值;④X(－2):中心点左侧相邻的第2个心动周期的平均值。分别计算X(0)、X(1)、X(－1)、X(－2)的均值，并代入公式 DC(ms)=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，得到DC值。心率变异性与平均心率:心率变异性选用时域分析指标心率变异性的总标准差(SDNN)，即24 h正常窦性RR间期的标准差，SDNN与24 h平均心率可通过DMS分析软件自动计算获得。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件分析，正态分布的计量资料均以±s表示。各组间差异比较采用ANOVA法，非正态分布资料运用秩和检验，两变量相关分析采用Pearson相关和秩相关分析。

2 结果

2.1 高血压各组代谢指标以及DC的比较 受检者年龄60～83(62.5±4.6)岁。男36例，女28例，男女构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。高血压病程0.3～15.0(10.8±1.7)年。EH+IGT和EH+T2DM 组内HOMA-IR、FPG、2hPG、SBP均高于EH+NGT组，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。EH+T2DM组内三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)均高于EH+NGT组(P＜0.01)。DC、SDNN和LVEF值在EH+T2DM组、EH+IGT和EH+NGT组内呈递减趋势(P ＜0.05，P ＜0.01)，见表1。

2.2 HOMA-IR与各代谢指标的相关分析 在EH+IGT和EH+T2DM组内，HOMA-IR与DC、LVEF、SDNN、FBG、2 hPG 呈负相关(r= －0.587，P ＜0.01;r= －0.266，P ＜0.05;r= －0.808，P ＜0.05;r=－0.306，P ＜0.05;r= －0.451，P ＜0.01)，与 TC 呈正相关(r=0.503，P ＜0.05)。

3 讨论

DC检测是近年来发现的在动态心电图基础上所作的一项新的检测，国外的一些研究［4］已证实DC检测能定量、独立地分析和测定迷走神经作用的强度，其敏感性高，特异性强。DC对猝死的预警有较强的使用价值，它与血压、血糖的关系的研究也越来越多［2－3］。多项研究［2，5－7］结果显示，EH 患者 DC值减低;糖尿病患者病理性DC负值增加。而本研究显示在老年EH人群，随着血糖增高，IR程度的不断加重，DC的下降也越明显。由于糖尿病与高血压之间有着十分密切的关系，在IR的存在下，二者常合并存在，并逐渐形成高胰岛素血症，后者又通过复杂的渠道引起血压增高，且老年人本身可能存在胰岛功能低下，在此基础上正常利用底物代谢增加，并通过抑制胰岛素作用传导通路，促进脂毒性、炎症介质、氧化应激，促进糖基化产物增多，导致心肌代谢紊乱，最终心肌损害加重，使得心力衰竭发病成为必然［8］。因此，高血压合并糖尿病患者的LVEF、DC值下降明显与该理论一致;同时糖尿病患者植物神经系统失衡，表现为儿茶酚胺分泌异常增高，交感张力增高，反射性引起压力感受器及心脏迷走神经张力受抑制，最终导致自主神经功能失衡，随即DC值逐渐下降。

表1 不同糖耐量状态各代谢指标以及DC的比较(±s)

表1 不同糖耐量状态各代谢指标以及DC的比较(±s)

与 EH+NGT组比较:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 EH+IGT组比较:△P ＜0.05，△△P ＜0.01

项目 EH+NGT组(n=28) EH+IGT组(n=18) EH+T2DM组(n=18) F/χ2值15/13 10/8 11/7 0.258年龄(岁) 61.5 ±4.7 62.8 ±5.0 63.1 ±4.3 1.773 SBP(kPa) 17.56 ±0.73 18.62 ±0.90* 20.25 ±0.63＊＊△△ 5.150 DBP(kPa) 9.04 ±0.67 10.41 ±0.33 11.31 ±0.40 1.043 FBG(mmol/L) 4.30 ±0.57 5.03 ±0.76* 6.51 ±0.49＊＊△△ 43.042 2hPG(mmol/L) 6.26 ±1.70 9.44 ±0.65＊＊ 11.67 ±1.21＊＊△△ 142.125 HOMA-IR 3.28 ±1.06 3.68 ±1.44* 5.15 ±1.66＊＊△△ 52.751 TC(mmol/L) 4.32 ±0.52 4.65 ±0.17 5.52 ±0.51＊＊ 11.001 TG(mmol/L)1.74 ±0.38 1.71 ±0.82 2.85 ±0.75＊＊ 26.317 DC(ms)9.27 ±4.52 6.64 ±3.15* 4.63 ±2.04＊＊△ 16.536心率(次/min)75.11 ±10.31 81.05 ±4.76 85.07 ±5.95 1.114 LVEF(%)73.81 ±8.31 55.75 ±6.56 46.70 ±9.45* 14.290 SDNN(ms)124.09 ±27.03 106.58 ±21.09* 90.82 ±18.06＊＊△性别(男/女)11.091

本研究进一步显示在EH+IGT组和EH+T2DM组内，HOMA-IR与DC、SDDN均具有相关性，这进一步证实IR可能在DC的变化中起一定作用。临床上在对EH患者进行治疗时，纠正体内过度交感神经的亢进的同时，应注意观察其IR的程度，并进行干预，这可能对延缓靶器官的损害及改善预后有一定价值，并可减少心源性猝死。鉴于本研究仅为横断面研究，样本量相对较小，因此本结果有待于更大规模、前瞻性研究的进一步证实。

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