FLAIR血管高信号征对颈动脉或大脑中动脉闭塞患者梗死形态的评估

张 卫，朱幼玲，朱双根，翟登月，张 文

FLAIR血管高信号征(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)［1］是缺血性脑卒中患者磁共振FLAIR序列上表现为高信号的异常血管影。近年来研究［2－3］证实FVH与血管严重狭窄或闭塞相关，其形成机制可能是闭塞血管远端缓慢、紊乱的血流。FVH在一定程度上提示软脑膜侧支循环的形成，对脑梗死患者预后有一定预测意义，但FVH与梗死形态的关系尚无报道。该研究通过对102例颈动脉或大脑中动脉闭塞患者FVH及其梗死形态进行分析，探讨FVH与梗死形态的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选择2012年7月～2013年7月连续入住合肥市第一人民医院神经内科的颈动脉或大脑中动脉闭塞患者。纳入标准:①急性前循环脑梗死，发病时间＜2周;② TOAST分型符合大动脉粥样硬化型血栓形成;③入院1周内完成头颅MRI检查，包括DWI、FLAIR序列，以及颈部对比增强磁共振血管造影(3D CE－MRA)或头颅磁共振血管造影(MRA);④颈部或头颅MRA提示颈内动脉或大脑中动脉闭塞，即狭窄程度=100%;⑤ 所有患者均行抗血小板聚集、清除自由基、他汀降脂、控制危险因素等一般治疗。排除标准:①存在后循环严重狭窄或闭塞的患者;② 心源性脑梗死;③ 其他原因，如烟雾病、血管炎、血液高凝状态等，以及不明原因脑梗死;④因体内装有心脏起搏器、金属异物未能完成MRI检查者;⑤行超早期动静脉溶栓治疗者。

收集所有入组患者的一般资料(年龄、性别)、既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史)、影像学资料(头颅DWI、FLAIR序列、头颅MRA或颈部MRA)。

1.2 MRI检查及图像分析方法

1.2.1 MRI检查方法 采用西门子MAGNETOM AVANTO 1.5T核磁共振扫描，患者入院后进行常规、标准化 MRI检查，其中包括平扫、DWI、FLAIR以及颈部或头颅MRA。主要参数:T1WI:TR=2 113 ms，TE=25.2 ms，层厚为 5 mm;T2WI:TR=4 000 ms，TE=102 ms，层厚为 5 mm;DWI:TR=6 239 ms，TE=77.5 ms，层厚为5 mm;FLAIR:FSE 序列，TR=7 277 ms，TE=135 ms，层厚为5 mm;MRA 方法为三维时间飞跃法:TR=33 ms，TE=3.8 ms，层厚为1.2 mm，采用最大密度投影法进行三维重建。

1.2.2 FVH评分方法 FVH定义［4］为磁共振FLAIR序列上大脑半球上沿脑沟或脑表面分布的线状、点状或管状的高强度信号。根据参考文献［5］计算FVH评分:自下而上，从大脑中动脉M1段起始的第1个层面连续观察到第10层，如果所有层面均未发现高信号征，记录为0分;其中任何一个层面出现高信号征则记录1分，共计总分为10分。根据FVH评分将患者分为FVH＜4(包括FVH=0)组和FVH≥4组。

1.2.3 不同部位FVH分组方法 根据FLAIR序列上FVH的解剖部位和分布范围分为:近端FVH组、远端FVH组。其中，近端FVH定义为FVH分布于大脑中动脉M1段及M2段供血区域;远端FVH定义为FVH分布于大脑中动脉M3段及以远分支的供血区域;因有学者认为近端FVH的形成机制为闭塞血管近端的淤滞血流，而远端FVH的形成机制为闭塞血管远端侧支循环内的缓慢血流，故将无FVH者、近端FVH者归为无远端FVH组，并将远端FVH者、同时存在近端及远端 FVH者归为远端 FVH组［6］。

1.2.4 梗死形态分析 根据磁共振DWI序列上梗死病灶数量，将梗死形态分为单发和多发［7］。单发脑梗死则根据大脑中动脉供血区域分为:穿动脉梗死灶、皮质支梗死灶、分水岭梗死灶、大面积梗死灶;其中穿动脉梗死灶又分为腔隙性脑梗死(ø≤2 cm)和纹状体内囊梗死(ø＞2 cm);分水岭梗死灶包括皮质前型(大脑前动脉供血区与大脑中动脉供血区之间)、皮质后型(大脑后动脉供血区与大脑中动脉供血区之间)和皮质下型(皮质支供血区与深穿支供血区之间)。多发性脑梗死定义为DWI序列上不连续分布的高信号，其中针对分水岭梗死需满足同时具有皮质前型、皮质后型、皮质下型中2个或2个以上区域的病灶。

DWI、FLAIR、头颅MRA或颈部MRA由两名经验丰富的副主任医师以上神经科医师以双盲法读片，分别判断血管狭窄程度、FVH分组、梗死形态，意见不一致时请一位神经科主任医师参与阅片，协商取一致意见。FVH分组、梗死形态举例见图1、2。1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析。人口学资料采用描述性分析，符合正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布计量资料用中位数、四分位间距表示，计数资料用百分比表示。符合正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组患者间基线资料的比较 符合纳入标准者共102例，男54例(52.9%)，女48例(47.1%)，年龄44～86岁，中位年龄73岁。其中FVH＜4组者40例(39.2%)，FVH≥4组者62例(60.8%)，两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、血管闭塞部位差异无统计学意义(P＞0.05)。

图1 颈动脉闭塞患者

图2 颈动脉闭塞患者

2.2 FVH评分对梗死形态的影响 比较FVH＜4及FVH≥4两组间梗死形态，发现FVH≥4组中穿动脉梗死最常见(n=32，51.6%)，其次为分水岭梗死(n=8，12.9%)，大面积梗死仅 1 例(1.6%)，而FVH＜4组中大面积梗死最常见(n=17，42.5%)，两组间差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2.3 不同部位FVH对梗死形态的影响 符合纳入标准的所有患者中无远端FVH组者26例(25.5%)，远端FVH组者76例(74.5%)。对比分析两组间梗死形态发现，远端FVH组中穿动脉梗死最常见(n=37，48.7%)，其次为分水岭梗死(n=11，14.5%)，而皮层支梗死(n=2，2.6%)及大面积梗死(n=2，2.6%)少见;无远端FVH组中则大面积梗死最常见(n=16，61.5%)，其余则多数为多发病灶(n=8，30.8%)，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表1 两组患者临床基本资料及梗死形态比较［n(%)］

表2 不同部位FVH间梗死形态的比较［n(%)］

3 讨论

随着神经影像学的发展，FVH在缺血性脑血管病中的应用越来越受到学者的广泛关注。本研究结果显示，FVH分级高者穿动脉梗死(51.6%)及分水岭梗死(12.9%)较多见，而大面积梗死(1.6%)则少见;FVH分级低者大面积梗死最多(42.5%)，而穿动脉梗死(12.5%)及分水岭梗死(7.5%)则少见。与FVH分级低者相比，FVH分级高者梗死灶多位于内囊纹状体附近及分水岭区域，且面积较小，这可能与FVH分级较高者形成较好的软脑膜侧支有关［8］。软脑膜侧支作为脑血管重要的侧支循环可增加缺血区域血流再灌注，挽救缺血脑组织。本研究中虽然患者存在颈动脉或大脑中动脉闭塞，但存在FVH者受损脑组织较无FVH者明显减少，且FVH评分越高，这种差异越明显。

远端FVH［9］是指远离狭窄或闭塞血管、分布于大脑皮层的类似于细小血管形态的蛇纹状高信号影，可能是狭窄或闭塞血管远端向近端代偿回流的结果，由于血流缓慢导致“流空效应”消失而表现为高信号，为软脑膜侧支循环的标志。近端FVH［3］是指位于狭窄或闭塞血管处或其近端的点状、条索状高信号影，为颅内动脉严重狭窄或闭塞的标志。本研究显示存在远端FVH者穿动脉梗死(48.7%)及分水岭梗死(14.5%)最常见，而无远端FVH者大面积梗死(61.5%)最常见。这可能由于存在远端FVH者其闭塞血管远端软脑膜侧支循环代偿良好，梗死灶多位于内囊附近及分水岭区域，而皮层区域极少形成梗死灶(2.6%);而无远端FVH者未能形成良好的侧支循环，近端FVH仅能代表闭塞血管，其梗死灶多为大面积梗死(61.5%)。造成这种差异的原因可能是远端及近端FVH的形成机制不同，远端FVH代表闭塞血管远端的软脑膜侧支循环，而近端FVH则仅代表闭塞血管，这与Liebeskind et al［9］研究一致。

脑血管侧支循环根据解剖特点可分为颅外－颅内侧支循环、Willis环以及软脑膜侧支循环，良好的侧支循环不仅可以限制缺血性卒中的梗死范围，而且对其临床病情及预后的评估具有一定的价值［10］。近年来，一些学者认为良好的侧支循环是溶栓治疗获得良好结局的有效指标［11］。有研究［12］表明，侧支循环形成良好者，对急性脑梗死临床病情及预后有积极作用，并可评估患者进行早期溶栓治疗的获益程度。目前，评估颅内侧支循环的金标准是脑血管造影，但存在有创、费用高等缺点，临床上未能普及。本研究显示不同数量、不同部位FVH患者的梗死形态不同，造成这种差异的原因可能为软脑膜侧支循环的差异，故临床上可结合FLAIR序列上FVH的数量、部位，以及DWI序列上梗死病灶的形态、相关血管学检查对急性脑梗死患者的侧支循环进行评估，进一步评估病情及预后，个体化选择治疗方法，这就为临床评估颅内侧支循环尤其是软脑膜侧支循环提供了一种简单、便捷、经济的影像学方法。

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