睫状环阻滞性青光眼的阶梯治疗临床分析

王宇冉 孔晓路 靳中良 孙利娜 侯习武 苗青

【应用研究】

睫状环阻滞性青光眼的阶梯治疗临床分析

王宇冉 孔晓路 靳中良 孙利娜 侯习武 苗青

Accepted date：Jul 20，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theFourthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity；EyeHospitalofHenanProvince，Zhengzhou450054，HenanProvince，China

Responsible author：WANG Yu-Ran，E-mail：694894914@qq.com

睫状环阻滞性青光眼；药物治疗；手术

目的 探讨睫状环阻滞性青光眼的临床治疗方法及效果分析。方法 回顾性分析2006年3月至2013年6月经我院治疗的14眼睫状环阻滞性青光眼的临床资料，首先采用药物治疗，治疗无效者及时手术治疗。手术方法：抽吸玻璃体水囊联合前房重建术4例4眼；前段玻璃体切割联合白内障超声乳化联合人工晶状体植入联合局部后囊切开术(对于人工晶状体眼采取晶状体后囊切开联合前部玻璃体切割术)4例4眼。结果 经药物治疗后，6眼病情得到缓解，4眼在药物治疗的同时行玻璃体内水囊抽吸联合前房重建术；4眼在上述治疗无效基础上进一步手术治疗，其中3眼行前段玻璃体切割联合白内障超声乳化联合人工晶状体植入联合局部后囊切开术，另1眼为白内障术后患者，行后囊切开联合前部玻璃体切割术。术后随访3～6个月，术后眼压(16.378±4.308)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，与术前(36.539±2.739)mmHg差异有统计学意义(P<0.05)；术后前房深度全部恢复正常且稳定(2.423±0.379)mm，与术前(0.613±0.185)mm差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于术后发生的睫状环阻滞性青光眼，采取由简单到复杂的阶梯式治疗，能够取得较好的临床疗效。

[眼科新进展，2014，34(11)：1065-1068]

睫状环阻滞性青光眼原名恶性青光眼[1]，属于难治性青光眼，是眼部术后严重的并发症之一，对眼球结构破坏巨大，对视力危害严重，如不迅速明确诊断且采取积极治疗，后果极其严重。治疗方法包括药物、激光及手术治疗。2006年3月至2013年6月我们共收治13例(14眼)，治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共13例(14眼)，男4例(5眼)，女9例(9眼)，年龄40～80岁，平均60岁。其中2眼为白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术后，其余12眼为小梁切除术后。

1.2 诊断与分级标准 (1)前房变浅或消失，同时眼压>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)或与对侧眼相比≥5 mmHg；浅/无前房按其程度分三级[1](参照同仁医院分级法)：I级：存在浅前房，但与术前或与对侧眼相比普遍变浅。Ⅱ级分a、b两型，Ⅱa级：周边虹膜与角膜接触，即虹膜小环以外周边前房消失；Ⅱb级：全虹膜及角膜接触。Ⅲ级：虹膜及瞳孔区均无前房。(2)超声生物显微镜可以观察到患者晶状体位置前移且睫状体环阻滞或者睫状体前旋前移。(3)眼底及B超检查：排除脉络膜上腔出血或渗漏。患者基本情况见表1。

表1 患者基本情况分布表

Table 1 Distribution of the patient’s base situation

NumberGenderAge/yearDifferenteyesInducingfactorofMGConfirmedtimeofMG(t/day)OnadmissionvisionFollow-uptime(t/month)OnsetofvisionFinalvision1F54ODT20.6060.020.602M68ODOSPhaco+IOL140.150.20660.040.100.500.403F59ODT10.6040.100.504F40OST50.303FC0.405M73ODT40.5040.100.406F59ODT10.3060.010.507M80ODT20.205HM0.308F40OST20.6030.200.609F62OST30.8040.300.8010M58ODT40.6050.100.6011F45OST30.6050.120.5012F78OST20.3060.100.3013F67ODT40.5050.050.40

Note：F：Female；M：Male；T：Trabeculectomy；MG：Malignant glaucoma

1.3 方法

1.3.1 药物治疗 (1)全身用高渗剂：体积分数20%甘露醇注射液250 mL(1.5～2.0 g·kg-1)每天1～2次静脉滴注；(2)口服醋甲唑胺片50 mg，每天2次，口服碳酸氢钠片0.5 mg，每天2次；(3)10 g·L-1阿托品眼用凝胶点眼，每天3次，观察瞳孔情况，必要时可注射混合散瞳剂0.2～0.3 mL；(4)全身及局部常规应用皮质类固醇激素减轻炎症及组织水肿。

1.3.2 手术治疗 对于Ⅰ级和Ⅱa级浅前房治疗 7～10 d，Ⅱb级或者Ⅲ级浅前房治疗2～3 d，前房无好转，且眼压>30 mmHg或无前房伴角膜水肿应及时手术。首先选择简单的玻璃体水囊抽吸联合前房重建术(4例4眼)，手术方法：首先作常规透明角膜侧切口，再作巩膜切口，具体位置根据手术方便选择。一般距角膜缘3.5 mm处，9号针头垂直眼心方向穿刺巩膜入球内深度约12 mm，抽取液体1.0 mL，再从角膜侧切口注入林格液或者生理盐水形成前房，10-0尼龙线缝合巩膜切口一针，结膜囊内涂阿托品、碘必舒眼膏包扎。术后观察前房及眼压，情况好转，继续药物治疗，具体用药情况同术前。若无效则采取下面的手术方法，即前段玻璃体切割+白内障超声乳化+人工晶状体植入+局部后囊切开术(对于人工晶状体眼采取晶状体后囊切开联合前部玻璃体切割术)(4例4眼)：首先选择合适的切口行前部玻璃体切割，待眼压下降后，前房注入黏弹剂行常规超声乳化、人工晶状体植入及局部后囊切开。

患者术后均予阿托品眼用凝胶每天3次点眼、碘必舒眼液每天4次点眼，口服皮质类固醇激素及扶他林片3～7 d，根据眼压情况选择应用降眼压药物，如眼压及前房深度恢复正常，阿托品眼用凝胶逐渐停用，碘必舒眼液每天4次点眼，一般用3～4周，每周减1次。术后监测患者视力、前房深度、眼压及眼轴长度。

1.3.3 疗效评定标准 睫状环阻滞性青光眼缓解标准[2]：在不用睫状肌麻痹剂的情况下前房恢复正常深度，眼压≤21 mmHg。

2 结果

本组病例随访3～6个月，平均4.5个月，经药物治疗后，6眼病情得到缓解，4眼在药物治疗的同时行玻璃体内水囊抽吸联合前房重建术；4眼在上述治疗无效基础上进一步手术治疗，其中3眼行前段玻璃体切割联合白内障超声乳化+人工晶状体植入+局部后囊切开术，另1眼为白内障术后患者，行后囊切开联合前部玻璃体切割术(表2)。最终5例5眼恢复到恶性青光眼发作前视力，4例5眼优于术前视力，4例4眼略低于术前视力。采用活体超声生物显微镜监测患者前房深度：术后(2.423±0.397)mm与术前(0.613±0.185)mm相比差异有统计学意义(t= 14.847，P<0.05)；采用Goldman压平眼压计测量患者眼压：术后(16.378±4.308)mmHg与术前(36.539±2.739)mmHg相比差异有统计学意义(t=7.858，P<0.05)；采用A超测量眼轴长度：术后(22.327±0.719)mm与术前(22.249±0.635)mm相比差异无统计学意义(t=1.876，P>0.05)。

表2 不同前房深度的治疗方案分布

Table 2 Distribution of different treatment in anterior chamber depth

DegreeDrugDrug+operationDrug+operation+operationI310Ⅱa220Ⅱb113Ⅲ001

3 讨论

睫状环阻滞性青光眼又称恶性青光眼，是一种少见而严重的特殊类型的继发性闭角型青光眼，多发生于抗青光眼术后，发病率约占闭角型青光眼手术后的2%～4%[1，3-4]。一般闭角型青光眼患者眼轴短[5-7]，眼前节结构狭小，手术时引起睫状体水肿，睫状体环缩小，导致其与晶状体赤道部紧贴，迫使房水排出受阻，潴留在晶状体后面，后房增加的压力又推动晶状体-虹膜隔前移，前房逐渐变浅，房角闭塞并瞳孔阻滞使房水循环障碍，由于房水排出受阻导致其向后逆流，进入玻璃体内形成水囊。有研究[8]认为房水逆流入玻璃体内还有一种为非睫状环阻滞机制。也有研究认为脉络膜体积增大可能参与了它的发病[9-10]。至今对于此病准确的发病机制仍未完全清楚[11]。总之，手术的刺激、炎症反应的加重、睫状环的水肿、术后眼前段的改变等多种因素易发生恶性青光眼[8]。最终房水迷留入玻璃体内是这一异常病理改变的结果。因此治疗这一疾病的关键是解决房水排出障碍，解除房水在玻璃体内积聚，减小后房压力。药物治疗的机制为：睫状肌麻痹剂使瞳孔充分散大，晶状体悬韧带张力增加，促使晶状体-虹膜隔后移，前房加深；高渗剂及房水生成抑制剂，使房水生成减少，玻璃体迷留的房水量减少，另外玻璃体脱水浓缩，进一步降低眼压，晶状体-虹膜隔后移，前房加深；糖皮质激素具有抗炎、减轻水肿、减少组织细胞损伤作用，并避免组织间的粘连。本组病例6眼(约占43%)通过药物治疗病情缓解。抽吸玻璃体内水囊术式简单，安全有效，是目前治疗睫状环阻滞性青光眼的首选，但是对于部分患者，单纯抽吸玻璃体水囊的复发率高[12]。本组4眼(29%)在药物治疗的基础上采取简单的手术治疗：玻璃体内抽吸水囊联合前房重建术，通过减少玻璃体内容积，减轻晶状体-虹膜隔向前推挤的力量，继而加深前房，使病情逐渐好转。4眼经药物及前房重建联合玻璃体内水囊抽吸治疗无效，采取复杂的多项联合手术，最终使病情恢复正常。从本组病例看，对于Ⅰ级和Ⅱa级浅前房，采取药物及简单的手术方式，即可恢复前房，控制眼压，对于Ⅱb及Ⅲ级浅前房，一般需要复杂的联合手术才能解决问题。在治疗过程中应注意以下几点：(1)早期及时诊断、正确的用药是防止本病恶化的前提；(2)根据前房及眼压情况选择手术治疗的时间，Ⅱb及Ⅲ级浅前房经2～3 d治疗无效应及时手术，如角膜发生水肿应尽快手术，避免房角关闭及角膜失代偿等严重并发症的发生；(3)在进行抽吸玻璃体水囊联合前房重建术的操作时，掌握好进针方向及深度，如抽不出液体，针头可能未进入水囊，抽吸时未液化的玻璃体堵塞针头，此时针尖可轻微来回移动，幅度不可太大，避免损伤眼内组织。进行前段玻璃体切割联合白内障超声乳化联合人工晶状体植入联合局部后囊切开术时，术中建立前房、玻璃体之间的通道是治疗成功的关键[13]。术中切开后囊及切除前部玻璃体，使逆流入玻璃体的房水通过这一通道进入前房，从而中断了睫状环阻滞性青光眼发病的恶性循环，使眼压降低，前房恢复正常。另外，一眼手术出现睫状环阻滞性青光眼，另一眼手术也可能发生同样的并发症。术毕阿托品眼膏散瞳，糖皮质激素对控制并发症的发生可起到积极的作用[14]。本组1例双眼白内障术后均发生了浅前房、高眼压，患者眼轴也较短，在另一眼手术结束时已采用了睫状肌麻痹剂及局部应用糖皮质激素，仍未完全控制这一并发症的发生。但经过药物处理，最终恢复正常，而第一只眼最后采取了前段玻璃体切割及后囊局部切开术，才使病情缓解。

对于睫状环阻滞性青光眼患者，及时发现并明确诊断是关键，果断采取由药物到手术这一由简单到复杂的阶梯式治疗，以对眼球创伤最小、治疗效果最佳为原则，患者大都预后良好，能够达到或者接近睫状环阻滞性青光眼发作前的视力[15]。

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15卢奕，孙兴怀.恶性青光眼诊断与治疗中几个值得重视的问题[J].中华视光学及视觉科学杂志，2011，13(4)：241-243.

date：Apr 25，2014

Clinical analysis of ladder treatment in ciliary block glaucoma

WANG Yu-Ran，KONG Xiao-Lu，JIN Zhong-Liang，SUN Li-Na，HOU Xi-Wu，MIAO Qing

ciliary block glaucoma；drug therapy；operation

Objective To investigate the clinical treatment and effect of ciliary block glaucoma.Methods A retrospective analysis of clinical data from March 2006 to June 2013 in our hospital were performed in 14 eyes with ciliary block glaucoma，the drug therapy was first used，or timely operation treatment when drug weren’t effective.Operation methods：Aspiration of vitreous water bag associate with anterior reconstruction in 4 eyes；The anterior vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with partial capsulotomy(for artificial crystal eyes taking posterior capsular incision combined with anterior vitrectomy) in 4 eyes.Results The diseases got alleviation after drug treatment in 6 eye，aspiration of vitreous water bag associate with anterior reconstruction were adopted at the same time with the drug treatment in 4 eyes；Further surgery in 4 eyes were adopted when the above treatment was invalid，of which 3 eyes had the anterior vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with partial capsulotomy，the other one had the anterior vitrectomy combined with capsulotomy.the patients were followed up from 3 months to 6 months，the preoperative and postoperative intraocular pressure were(36.539±2.739)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg) and(16.378±4.308)mmHg，there was statistical difference(P<0.05).The preoperative and postoperative anterior chamber depth were(0.613±0.185)mm and(2.423±0.379)mm，there was statistical difference(P<0.05).Conclusion The escalation therapy from simple to complex for the ciliary block glaucoma after operation can achieve the better clinical effects.

王宇冉，孔晓路，靳中良，孙利娜，侯习武，苗青.睫状环阻滞性青光眼的阶梯治疗临床分析[J]. 眼科新进展，2014，34(11)：1065-1068.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0295

王宇冉，女，1968年5月出生，副主任医师。联系电话：13663859212；E-mail：694894914@qq.com

About WANG Yu-Ran：Female，born in May，1968.Tel：13663859212；E-mail：694894914@qq.com

2014-04-25

450054 河南省郑州市，郑州大学第四附属医院眼科，河南省眼科医院

王宇冉，E-mail：694894-914@qq.com

修回日期：2014-07-20

本文编辑：付中静

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1065-1068]