大剂量阿托伐他汀钙治疗不稳定型心绞痛50 例近期疗效观察

李淑琴，张宝琛，王聚付

(河北省永年县妇幼保健院内科，河北 邯郸)

不稳定型心绞痛是常见的心血管系统疾病，由冠状动脉粥样硬化引起，脂质代谢异常对动脉粥样硬化发生的作用已被认可，而炎性反应在动脉粥样硬化的形成和发展过程中也起重要作用[1]。研究发现，他汀类药物除调脂作用外，还有改善内皮功能、抑制炎性反应、抗血小板聚集和稳定斑块等作用[2]。本研究中观察不稳定型心绞痛患者早期应用大剂量阿托伐他汀钙的效果，旨在探讨早期大剂量应用他汀类药物对心血管事件发生的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年7 月至2013 年7 月在本院内科住院的不稳定型心绞痛患者100 例，其中男65 例，女35 例;年龄(62.1±7.4)岁;心绞痛发作时有心前区不适60 例，心前区疼痛37 例，恶心1 例，牙痛1 例;经心电图证实，发作时有心电图ST 段压低超过0.5 mV;除外感染、严重肝肾疾病、心肌梗死。将100 例患者随机分为对照组和治疗组，各50 例。两组患者性别、年龄、并发症、心绞痛发作次数及心绞痛程度级别比较，无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均给予心绞痛常规治疗，低分子肝素钙5 000 U 皮下注射，每日1 次，共2 周;拜阿司匹林100 mg，每晚1 次，共4 周;消心痛10 mg，每日3 次，共4 周;倍他乐克25 mg，每日2 次，共4 周。治疗组在上述常规治疗基础上加服阿托伐他汀钙片(商品名立普妥，辉瑞制药有限公司，批号为1337067，规格为每片10 mg)，前2周80 mg，每晚1 次，后2 周40 mg，每晚1 次，共4 周。观察两组患者临床心绞痛表现、静息心电图变化、肝肾功能以及肌酸磷酸激酶情况。

1.3 统计学处理

采用SAS 9.2 统计软件分析，率的比较行χ2检验，检验水准α=0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1 和表2。两组患者治疗后心绞痛发作次数及心电图表现均有改善，但治疗组疗效明显优于对照组(P ＜0.05)。治疗后两组患者均未出现严重肝脏损伤，转氨酶及肌酶未见升高，无肾脏损伤，血脂均有不同程度的下降。

3 讨论

对于不稳定型心绞痛，炎性反应也是动脉粥样硬化的主要发病因素，其贯穿动脉粥样硬化的启动、形成和发展，以及形成不稳定斑块，目前慢性炎症学说的研究主要集中于炎性细胞、各种细胞因子及免疫机制的交互作用[3-4]。炎症在动脉粥样硬化中的作用已经明确，C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)以及血清淀粉蛋白A(SAA)等炎症标志物升高，能增加心血管事件发生的危险性[5]。其中CRP 是预测心血管疾病独立危险因子，与ACS关系密切，是动脉粥样硬化的最佳炎症标志物[6]。REVERSAL 和PROVE IT 研究的结果一致说明，以阿托伐他汀为基础的强化调整治疗，不仅可更明显地降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，也可更明显降低CRP 水平，能更好地控制炎症[7]。也曾有研究显示，动脉粥样硬化患者初期给予阿托伐他汀治疗后，IL-6 和CRP 水平明显下降[8]。他汀类药物除调脂作用外，还有稳定粥样斑块、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集和血栓形成、免疫调节、抗氧化应激、刺激血管内皮祖细胞增生等非调脂作用[9]。这种非调脂作用被称为他汀类药物的多效性[10]。他汀类药物的调脂和抗炎作用将有利于冠状动脉粥样硬化性心脏病的早期预防和远期获益[6]。临床观察到，在调脂作用尚未显现时患者即可心血管获益，他汀类的多效性作用已经发生[11]。临床试验发现，他汀类药物能早期降低炎症标志物细胞因子[12]。大型研究提示，早期强化他汀类药物治疗所发挥的抗炎作用，对于改善动脉粥样硬化患者的预后有积极意义[13]。有关强化他汀类药物所带来的心血管获益已被多次临床试验证实，虽然他汀类药物的作用存在“类效应”，但目前有明确循证证据的他汀类药物主要是阿托伐他汀，阿托伐他汀80 mg治疗后24 h 内内皮功能即可得到改善，此作用发生在血清胆固醇水平降低之前[14]。另有研究发现，他汀类药物改善内皮功能障碍与降低胆固醇水平无显著相关性[15]。强化他汀类药物治疗在短期内即有心血管获益，其主要机理为他汀类药物具有的多效性[16]。

表1 两组患者心绞痛发作次数减少情况比较[次(%)]

表2 两组患者心电图恢复正常情况比较[例(%)]

大剂量他汀类药物治疗时，可出现转氨酶及肌酶升高、肝功能异常。最新的CTT 荟萃分析表明，他汀类药物不增加除糖尿病、肝功能异常和肌病以外的非血管性致死率，2012 年，美国食品与药物管理局(FDA)建议删除他汀药物原有说明书中关于“服用他汀类药物的患者需要常规定期监测肝酶”的规定，表明常规检测肝酶似乎不能发现或预防严重肝损害，他汀类药物所致的严重肝损伤罕有发生[17]，肝脏生化监测会增加患者的经济负担，而且他汀类药物所致不可逆性肝脏损害可能与患者对这类药物的异质性反应所致。2010 年《柳叶刀》及2011 年《美国医学会杂志》发表的临床研究也表明，应用他汀类药物新发糖尿病的风险增加，强化他汀治疗组的糖尿病风险增加12%，但心血管事件风险降低16%[18]。2012 年，FDA 官方网站同时发布，他汀类药物血糖异常和新发糖尿病风险[17]。不可否认，他汀类调脂药在冠状动脉粥样硬化性心脏病的一级预防、二级预防及心脏围术期具有广泛的心血管保护作用。

当然，患者服用他汀类药物的过程中，尤其大剂量使用时，仍应注意观察黄疸、肝脏肿大、乏力不适及嗜睡等肝功能损害的症状、体征，有无肌病及新发糖尿病。对于有较高心血管风险或已患有心血管疾病的患者，应根据临床实践继续他汀类药物治疗。对于心血管风险低或他汀类药物治疗获益不确切的患者，应平衡风险和获益，采用个体化治疗措施。

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