SHEL 模式用于全自动单剂量口服摆药机安全管理中差错分析＊

2014-07-24张淑兰甘永祥

中国药业 2014年13期

欧燕，张淑兰，甘永祥

(新疆生产建设兵团总医院，新疆乌鲁木齐 830004)

2011 年，医院信息系统(HIS)与全自动单剂量口服摆药机 (ATM，以下简称自动摆药机)系统在我院的联合使用[1]，实现了将药品管理模式与现代自动化设备相结合，结束了手工摆药的历史，大幅提高了药品摆药工作的效率和准确度。然而，人们对高度智能化设备的过度依赖及对硬件设备缺陷的忽略，容易造成药师操作时疏漏。预防药品发放中出现的差错以及规范药房工作模式，是用药安全及管理模式面临的新问题。SHEL(soft hard environment litigant)模式，是人所处的特定系统界面模式，当发生某种非正常状态时，涉及引起此状态的所有相关因素[2]。SHEL 模式通常用于交通运输、航空航天等领域中的差错分析，国内目前已将SHEL 模式引入到用药安全管理、事故防范等工作中[3-4]。笔者探讨了单剂量自动摆药机遇到的问题及SHEL 模式在差错分析中的作用，对SHEL 模式应用前后进行对比，为SHEL 模式在今后自动摆药机安全管理中的应用提供参考[5-6]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院住院药房2011 年12 月至2012 年11 月自动摆药机摆药次数706 316 次，发放药品差错次数56 例，该数据符合卫生部对药房“出门”调剂差错率不得超过1 /10 000 的要求。自动摆药机发放药品差错分类见表1。

表1 自动摆药机发放药品差错分类(n=56)

1.2 方法

应用Excel 软件建立数据库，采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行整理分析，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

运用SHEL 模式对表1 中自动摆药机发放药品差错进行分析[7]，考察导致差错出现的原因中除了药师标准化、规范化操作程序(S)出现的问题外，是否还有多个其他因素共同存在。如药师在备用药槽加药中出现的错误，药师未能按照标准化、规范化操作(S)导致的药品发放差错，自动摆药机维护缺失(H)、嘈杂的环境和繁忙的工作状态(E)、未能与其他药师及时协调(L)中的其中1 个或多个因素共同存在而导致的药品发放差错。运用SHEL模式对2011 年12 月至2012 年11 月自动摆药机发放药品差错进行重新分类，见表2。

表2 应用SHEL 模式对自动摆药机差错数据的分类(n=56)

2 改进措施与结果

2.1 改进措施

2.1.1 标准化、规范化操作程序

备用药槽加药错误，出现的主要原因是自动摆药机信息系统维护中未将药品的商品名称添加，以致药品通用名称、规格相同的药品，药师未能区分;还有拆零药品区中对药品形状和外观相似的药瓶放置位置相邻，导致药师在繁忙工作状态容易混淆。针对上述问题，本科室对药品信息系统重新维护，将药品形状和外观相似的药瓶贴有听似或看似的醒目标识，并将药品位置调整。备用药槽加药时必须2 人校对(药名、剂量、位置)，特殊情况不能2 人校对时应查看包装后的药片是否正确，保证药品加入的准确性。

未能识别系统提示的手工分包药品导致药品漏包，主要是药师传送摆药系统信息时，由于摆药信息量较大、药品品种多、数量大，不易识别系统提示的手工分包药品。通过技术部门支持，将系统提示的手工分包药品用深蓝色字体区分，容易识别，提高了工作效率。

引起串袋的原因主要是自动包药机的弹跳系统过小，导致摆药机在药品未完全下漏时，系统自动关闭分割盘阀门。药袋开口，主要是由于药品数量过大或药品体积过大，造成药袋密封不严，药师检查时未能及时发现，导致此类差错的发生。通过工程技术人员调试，此现象不再发生。同时，药师熟练掌握自动摆药机包装纸的安装流程，注意安装时包装纸应放平，调整好相应的位置，也是避免串袋、开口。

药品有破损或异物[8]，主要是由于设备内药盒(DTA)中药品添加太满，增加药品之间的摩擦，导致药品破碎。在添加拆零药品时，不得将拆零药品体积添加超过DTA 体积的2 /3，以避免药品外漏或挤压至破损。同时，药品拆零量过大时采用自动药品剥药机，由于剥药机对拆零药品有一定损耗，如挤压过程中将胶囊挤压变形，有些片剂体积过小不易挤出，有些药片硬度不高、易碎，建议选取药品硬度高、不易破裂的药品。添加拆零药时，将所需添加的药品过药筛并检查药品是否有残缺，是否有铝锡纸或其他异物，需2 名工作人员同时确认所添加的药品是否正确[9]。

药品数量分包错误，主要是由于DTA 长时间未清洗，使过大的药粉粒漏下时，传感器误当作1 片计算。还有DTA 中挡板片长时间使用未维护，松动导致漏缝。故需定期对自动摆药机进行保养和维护。

DTA 添加错误。在分包药品前，药师手工放置DTA 时，人工核查并确认DTA 与设备落位号放置是否相符，改进后采用电子扫描仪对DTA 上的扫码与落位号扫码扫描放置位置是否相符，更方便、快捷、准确。

2.1.2 自动摆药机规章制度和维护

根据我院实际情况汇编《摆药机操作流程手册》《摆药机耗材装填流程图》《摆药机报警编码对应错误一览表及解决方案指南》《摆药机设备养护手册》《口服药品外观集》[3]，保证药师准确核对药品，及时解决药师在摆药机操作中所遇到的问题，确保自动摆药机正常运行。要求定期检查自动摆药机，每周对自动摆药机进行保养及维护，自动摆药机由专业工程师每3 个月对其机械零部件进行全面检查维修1 次。药房工作人员严格执行保养周期手册中对自动摆药机清洁卫生工作的要求，并有相应的项目检查表登记。每一位工作人员都能熟练掌握操作及维护流程，每月进行考核，每季度进行1 次技能比赛。

2.1.3 自动摆药机的工作环境

自动摆药机的工作环境分为外部和内部环境，外部环境指工作场所的温度、湿度、灯光、噪音、颜色等因素，内部环境指工作环境的繁忙程度。

外部环境改善是指包药机属于高精密度设备，所处的环境需要防尘消毒措施和严格的温、湿度控制。我院将自动摆药机由开放式药房转至单独药房，使自动摆药机处于一个安静独立的环境中，便于药师在药品调配中不受外界环境干扰。将普通紫外消毒机换成臭氧消毒机，确保摆药机中拆零药品集中消毒，并对人体伤害较小。同时，将普通温、湿度计换成24 h 温、湿度电脑检测报警系统，透过GPS 实时发送手机预警短信。每个DTA 定时调换专用的药品干燥剂，以防潮和防腐。

内部环境改善是指自动摆药机不得长时间运作，防止线路老化和热封装置过热引起药袋薄膜破损或粘连，根据我院实际情况，规定自动摆药机工作时间不得连续超过4 h。

2.1.4 药师之间的协调与沟通

在SHEL 模式中，人处在主导地位，增强药师的综合素质和科室团队意识是提高药师之间协调与沟通的重要组成部分。在强化管理、加强安全意识的同时，加强药师基本技能操作的培训，重视理论学习的更新，只有具备了扎实的理论知识和操作技能，才能具备敏锐的观察力和应急处理能力，提高药师的工作质量。在药师工作流程中，很多情况下需要药师双人共同完成，如在执行医嘱摆药前，药师在自动摆药机操作中，对DTA 加药必须由药师双人复核后才能将药品加入，并将药品拆零时间、消毒时间、药品的名称、规格、批号、生产日期、厂家详细登入《药品拆零登记本》中。分包好的药品核对时间将延长，药师应当相互协调、配合，共同将药品审核完毕后在摆药单上双签字。要增强科室团队意识，不能对自动化设备过度依赖，容易造成差错的频繁发生。特别是在差错发生时，药师之间不能相互推诿，应在最短的时间内进行纠正，并总结出现类似情况发生的原因。

2.2 改进效果

应用SHEL 模式分析，住院药房2012 年12 月至2013 年11 月自动摆药机发放药品差错次数为12 例，总体差错率降低了78.57%(χ2=8.526，P=0.036)，见表3。自动摆药机标准化、规范化操作程序影响因素应用前后差错比较，差异有统计学意义(χ2=12.498，P=0.029)，见表4。