标准大骨瓣减压术联合小牛血去蛋白提取物注射液治疗高血压脑出血63 例

冯怡墨，石滴坚，程泽沛，曾龙威

(重庆市第三人民医院，重庆 400014)

高血压脑出血是高血压的严重并发症，是指高血压伴发脑小动脉病变，在血压骤升时小动脉破裂所致的脑实质出血，其发病急骤，具有极高的病死率和病残率[1]。降低颅内压、清除血肿及改善神经功能受损情况是高血压脑出血的治疗原则[2]。标准大骨瓣减压术是目前临床上对高血压脑出血较认可的手术方式。有研究认为，小牛血去蛋白提取物注射液静脉疗法能有效改善高血压脑出血造成的神经功能障碍[3]。近年来，笔者采用标准大骨瓣减压术联合小牛血去蛋白提取物注射液治疗高血压脑出血取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年6 月至2013 年6 月我科收治的126 例高血压脑出血患者。纳入标准:均经头颅CT 检查证实;符合高血压脑出血的诊断标准[4];发病时间在72 h 内;丘脑大量出血破入脑室或出血量不低于10 mL，脑实质出血量30 mL，脑室大量出血破入脑室或原发性脑实质出血;初次脑出血或初次进行手术治疗;生命体征较平稳;均知情同意。排除标准:严重的基础性疾病，心、肝、肾等器质性病变，血液系统疾病，脑动脉瘤，动静脉畸形及肿瘤卒中出血等非高血压性自发脑出血。随机分为观察组和对照组，各63 例。观察组中，男36 例，女27 例;年龄43 ～81 岁，平均(69.52±4.32)岁;其中基底节区出血37 例，皮质下出血16 例，丘脑出血5 例，脑室出血5 例;出血量30 ～86 mL，平均(61.35 ±8.43)mL。对照组中，男35 例，女28 例;年龄63 ～79 岁，平均(67.31 ±4.72)岁;其中基底节区出血36 例，皮质下出血18 例，丘脑出血4 例，脑室出血5 例;出血量31 ～87 mL，平均(62.62 ±8.71)mL。两组患者的性别、年龄、出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采取标准大骨瓣减压术治疗，在全身麻醉下开颅即做额颞顶大骨瓣半弧型切口，开减压窗12 cm×15 cm，行去骨瓣减压、颅内血肿清除及止血术。根据术前定位，在显微镜下选取离血肿最近的皮层处，分离脑组织并避免损伤脑组织，对主要血管进行保护，进入血肿腔;并控制好吸引力，先从血肿中央吸除大部分血肿，而后用0.9%氯化钠注射液反复冲洗血肿腔，使附着于脑组织表面的血肿自动脱落以便于吸除，在吸除时仔细电凝与血块相连的血管，以防止引起新的出血，尽量避免过度牵拉;对于重要功能区的血肿，不需要做到百分之百的清除，避免因过度强调血肿清除而加重脑功能障碍及难以处理的渗血[5]。血肿清除后，用无菌止血纱布覆盖手术创面，在术区安放硅胶引流管方便观察及引流。若合并有脑室出血则行脑室外引流术。对硬脑膜采用人工材料做充分减张缝合，降低颅内压，防止脑脊液漏。术后加强营养，调节水电解质及酸碱平衡，预防上消化道出血、应激性溃疡及肺部感染等并发症。观察组手术方法与对照组无显著性差异，在此基础上给予注射用小牛血去蛋白提取物(武汉人福药业有限责任公司，国药准字H20045633，规格为0.4 g ∶10 mL)0.8 g 加入0.9%氯化钠注射液(或5%葡萄糖)250 mL 中静脉滴注，疗程14 d，每日1 次。并在治疗前、治疗后2，4 周，对两组患者的Barthal 指数评分和神经功能缺损程度进行评估。

1.3 疗效判定标准

患者的生存质量采用Barthal 指数进行评估，包括对患者10个方面的评估，总分为0 ～100 分，其中完全依赖与重度依赖评分为0 ～45 分，中度依赖评分为50 ～70 分，轻度依赖及独立评分为75 ～100 分[6]。采取全国第四届脑血管会议制订的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”评估患者的神经功能缺损程度，共包括对患者8 个方面的评估，总分为0 ～45 分，其中重型为31 ～45 分，中型为16 ～30 分，轻型为0 ～15 分[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料采取t 检验，计数资料采取χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1 和表2。

表1 两组患者治疗前后Barthal 指数评估情况比较[例(% )]

表2 治疗前后两组患者神经功能缺损程度比较[例(% )]

3 讨论

高血压脑出血是高血压的严重并发症，其发病急骤，致残率及致死率均极高。近年来，高血压脑出血的发病率呈上升趋势，使患者的生命安全受到严重影响。临床上治疗原则为早期清除血肿和减轻疾病对神经功能状态造成的不良影响等。标准大骨瓣减压术治疗高血压脑出血，能充分暴露手术视野，在显微镜直视下能彻底将血肿清除，解除脑疝，增加其灌注压，以达到减压目的;止血可靠，对出血量大，致脑疝形成且破入脑室者，此种术式更具有优越性。大骨瓣开颅后，能充分降低颅内压，对脑组织损伤小，促使血液回流，减压后使颞叶钩回疝容易自行复位，促使脑脊液引流畅通，以减轻急性脑膨出;并能清除坏死失活的脑组织，以利于术后降低颅内压、改善脑组织氧分压及脑血流，进一步减轻脑组织缺血性损害;能最大限度地保护受累的脑组织，改善因血肿压迫导致的神经功能受损状态。本研究采用人工硬脑膜作充分减张缝合，很大程度地降低了脑脊液漏、脑嵌顿及感染等并发症的发生率，有效地保护了脑功能[8]。

小牛血去蛋白提取物注射液为幼牛静脉血去除蛋白质后的小分子混合物，含有丰富游离氨基酸、低聚糖、核苷酸、小分子多肽(相对分子质量5 000)及少量神经节苷脂、神经生长因子、神经递质等无机离子和有机物。其作用机理是可通过血脑屏障，促使中枢神经细胞生长、分化，促进脑内蛋白合成;可激活信息传递系统，提供激素、神经递质和辅酶的前体物质，调节神经功能和神经细胞代谢，加速神经元生长、促进损失组织愈合，促使受损神经元修复及再生。能提高细胞对氧及葡萄糖的转运和利用，促进线粒体氧化磷酸化过程，以改善细胞能量代谢，加速三磷酸腺苷(ATP)合成，增加线粒体的呼吸活力，以减少细胞无氧酵解，防止大量乳酸生成;能改善微循环，增强脑代谢，促使血肿吸收，促进神经功能的早期恢复，降低致残率及病死率，提高患者的生存质量。可明显减轻脑水肿，降低nNOS 表达，并能明显降低NO 的含量，减轻了脑部病变[9]。

本研究结果显示，标准大骨瓣减压术联合小牛血去蛋白提取物注射液治疗高血压脑出血，较仅进行标准大骨瓣减压术治疗，能更好地改善Barthal 指数评分和神经功能缺损程度的效果，且疗效呈持续改善状态。分析其原因，认为这些均与小牛血去蛋白提取物注射液更为有效地通过血脑屏障，促使中枢神经细胞生长、分化及促进脑内蛋白合成和促使受损神经元修复及再生的作用有关。

综上所述，标准大骨瓣减压术联合小牛血去蛋白提取物注射液治疗高血压脑出血的疗效显著，值得临床推广。

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