胫骨下段软组织创伤后缺损皮瓣修复30例

张 田，刘清源，魏盼杰，周 涛，张 上

胫骨下段软组织创伤后缺损皮瓣修复30例

张 田1，刘清源2，魏盼杰1，周 涛1，张 上1

胫骨下段骨折；软组织缺损；皮瓣

由于胫骨前方软组织比较薄弱，胫骨的中下1/3处高能量损伤常常导致开放骨折并软组织缺损，形成皮肤坏死骨外露，增加了创伤性骨髓炎的发病率[1,2]。胫前皮肤移动性小，小面积的软组织缺损也难以通过创缘的游离而直接缝合关闭伤口，多需要行皮瓣和复合组织的转位或移植来修复[3,4]。河南总队医院于2009-02至2012-03应用股前外侧皮瓣和带血管蒂足背皮瓣修复胫骨下段创伤性骨髓炎伴软组织缺损30例，并随访2年，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例中，男18例，女12例；年龄25～60岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤12例，压砸伤10例，高处坠落伤8例。创伤情况：创面位于小腿的下1/3处，内侧19例，外侧11例；皮肤缺损伴骨缺损16例，皮肤缺损14例。创面感染窦道形成，培养出金黄色葡萄球菌21例，其余9例为院内杆菌感染。全部患者在外院及本院已行外固定架或内固定治疗，血管损伤者行血管吻合术，术后超声检查示：胫后、胫前动静血管通畅，患肢末梢血运良好。

1.2 手术方法 在连续硬脊膜外麻醉下，有窦道者术前经窦道注射美蓝标记，常规消毒铺巾，不驱血应用气囊止血带，由浅层到深层切除病灶周围的瘢痕组织及坏死的筋膜肌腱，刮除美蓝着色深的死骨、周围脓性组织及炎性肉芽组织，打通髓腔，松开止血带，结扎活动出血，以创面基底均匀渗血为宜。手术方式：(1)对于面积为3 cm×2 cm ～7 cm×5 cm的小缺损17例，应用带血管蒂足背皮瓣修复治疗。进行手术彻底清创，根据患肢皮肤缺损面积，设计并切取同侧带血管蒂足背皮瓣[2]，注意血管蒂游离的长度，以免血管蒂过短。将皮瓣覆盖清创后的创面，适当打包加压缝合皮瓣。(2)对于皮肤缺损较大(面积为7 cm×8 cm ～12 cm×18 cm)、骨髓腔大或创面距离足背部皮瓣较远的13例，应用股前外侧皮瓣或肌皮瓣填塞骨髓腔术，切取皮瓣的方法与文献[5]报道类似，肌瓣游离后检查血运良好，将皮瓣携带的旋股外侧血管降支与同侧的小腿胫后动脉，将静脉同伴行静脉行端端吻合，供区创面直接缝合。术后患肢石膏托固定3周，去石膏后行下肢功能锻炼。

1.3 结果 17例切取带血管蒂足背皮瓣，面积为3 cm×5 cm～6 cm×9 cm，修复同侧小腿中下段胫内侧13例、外踝4例。13例切取股前外侧皮瓣，面积为9 cm×8 cm～13 cm×19 cm，修复同侧小腿中下段胫内侧10例、外踝3例。移植皮瓣全部成活，25例创面一期愈合，3例窦道治愈；2例皮缘处发生部分液化、坏死，经过换药逐渐愈合，供区所植皮片成活良好。术后随访6个月～2年，皮瓣色泽及质地良好，外观满意，供区未见功能障碍。

典型病例：患者，女，30岁，车祸致左胫骨粉碎性骨折，血管、神经、肌腱损伤及皮肤缺损、骨缺损3 h后入院。急诊清创，外固定器固定胫骨，见骨缺损约3 cm×1.5 cm，伤口创面污染重并伴有皮肤缺损。术中探查见胫后肌、趾长屈肌、胫后动脉、静脉断裂，显微镜下吻合胫后动静脉，术后一次性通血良好，缝合伤口。术后15 d足部血运良好，胫前皮肤缺损约8 cm×10 cm，缺损处肉芽组织生长良好，取同侧大腿中厚皮肤行植皮术，术后植皮完全成活。但胫内侧窦道不愈合，培养出金黄色葡萄球菌，给予口服药及局部换药。针对该处皮肤缺损(2 cm×4 cm)，设计切取同侧带血管蒂的足背皮瓣4 cm×8 cm，彻底清创后转移皮瓣修复创面，外固定器固定胫骨。供区创面取中厚皮肤植皮，术后外固定架固定，2周创面愈合。随访2年，治疗效果良好，见图1。

图1 足背皮瓣修复软组织缺损

2 讨 论

胫骨骨折后容易引起皮肤软组织缺损，伤口难以闭合，甚至伴有肌腱、骨骼及钢板外露，形成慢性骨髓炎和窦道形成，往往在窦道及感染创面周围组织皮肤血供条件差，局部转移皮瓣行不通，这就要求行带血管蒂的转移皮瓣或游离皮瓣修复创面[6,7]。利用皮瓣、肌瓣和其他复合组织瓣覆盖胫骨创伤性骨髓炎的组织缺损创面，既是对创面组织的修复，又是控制感染的一种重要手段。组织瓣移植的选择应遵循外科皮瓣的切取原则，同时要考虑缺损的部位、面积，以及患者个体差异如年龄、身体状况，对功能与外形的要求等。

2.1 足背部带血管蒂的皮瓣修复创面 对于相对较小的皮肤缺损，应用足背部带血管蒂的皮瓣修复窦道创面，不仅能够覆盖创面，而且提供了有效的血运，给局部感染的治疗提供了有利的条件。手术操作相对简单，不需要吻合过多的血管。需要注意的是缺损的创面不宜太大，否则足背部不能提供足够的皮瓣覆盖创面；创面距离足背部皮瓣血管蒂胫前动脉的距离不宜太远，否则皮瓣转移不到位置，勉强转移将造成血管痉挛，使皮瓣缺血坏死，手术失败。另外，应注意在首次手术时，如果胫前、胫后血管有损伤，要给予缝合修复，保证通畅，否则不能做这类皮瓣转移。

2.2 股前外侧皮瓣修复创面 对于较大面积的皮肤缺损，适宜应用股前外侧皮瓣修复感染创面。因该皮瓣血管可靠，血供丰富，血管口径大，有利于解剖游离吻合。另外，可切取的皮瓣面积大，供区隐蔽，是修复四肢大面积缺损的理想皮瓣。但是，手术操作相对于局部转移皮瓣复杂，需要吻合多根血管，因供区皮瓣皮下脂肪较丰富，有时术后皮瓣显得较为臃肿。同时，切取皮瓣时应注意防止血管蒂过短及血管的变异，术前要通过超声检查充分地了解胫后、胫前动静脉血管的情况，防止术中血管寻找和吻合困难致手术失败。

总之，带血管蒂足背皮瓣和股前外侧皮瓣治疗胫骨下段创伤性骨髓炎伴软组织缺损是一种行之有效的手术方法，不仅控制了局部感染，同时修复了创面，临床效果好。

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(2014-03-17收稿 2014-06-03修回)

(责任编辑 尤伟杰)

张 田，硕士，副主任医师， E-mail: zhangt6795@ sohu.com

1. 450052郑州，武警河南总队医院骨科； 2. 100039北京，武警总部机关门诊部

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