异丙酚联合不同剂量芬太尼对日间手术麻醉深度和血流动力学的影响

赵晓东，张树林，王英哲，陈 辉，王雅文，陈 贵

异丙酚联合不同剂量芬太尼对日间手术麻醉深度和血流动力学的影响

赵晓东，张树林，王英哲，陈 辉，王雅文，陈 贵

目的观察异丙酚联合不同剂量芬太尼对日间手术麻醉深度和血流动力学的影响，探索合适的芬太尼联合镇痛剂量。方法选择门诊日间手术患者80例，随机分为4组。Ⅰ组静脉注射异丙酚至脑电双频指数(bispectral index，BIS)值降到50，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组静脉注射芬太尼分别为0.50、0.75、1.00 μg/kg，然后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组均缓慢推注异丙酚至BIS值降到50。术中根据患者对刺激的反应适量追加异丙酚，记录用药前(T1)、睫毛反射消失时(T2)、手术或操作开始(T3)、手术或操作结束(T4)、苏醒时(T5)各时间点的BIS、心率(HR)、血压(BP)、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。记录苏醒时间、肢体运动情况及异丙酚用药量。结果Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组异丙酚用药量分别为(1.3±0.1)mg/kg、(1.2±0.1)mg/kg、(1.2±0.1)mg/kg，明显少于Ⅰ组(2.0±0.1)mg/kg，差异有统计学意义(P<0.01)。肢体运动反应Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组明显少于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组BP、SPO2下降较Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组显著，差异有统计学意义(P<0.05)。结论芬太尼0.75 μg/kg联合异丙酚用于日间手术麻醉安全有效，苏醒时间短且费用低廉，是较为理想的联合用药麻醉选择。

异丙酚；芬太尼；日间手术；脑电双频指数

在全凭静脉麻醉中，一般认为异丙酚可以提供充分的镇静催眠却无法达到完全的镇痛，须辅助阿片类镇痛药方能实现满意的镇痛效果。目前，BIS能直观准确地反映大脑皮质功能状态及其变化，也可作为衡量麻醉药作用于中枢神经系统的药动学指标，以帮助实现控制麻醉深度、指导合理用药。本研究通过观察异丙酚复合不同剂量芬太尼对门诊日间手术麻醉深度和血流动力学的影响，探索异丙酚+芬太尼联合镇痛的合适剂量。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013-05至2013-12门诊日间手术(如无痛人工流产或无痛胃肠镜)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～55岁，既往无心、肺、神经、精神系统疾病，术前常规禁食水4 h。有1例因术后肝功能检查结果异常而被剔除。79例患者入选本临床观察，随机分为4组，其中Ⅰ组19例,Ⅱ组20例，Ⅲ组20例，Ⅳ组20例。各组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉及用药方法 所有患者入室后静卧3～5 min，记录基础ECG、HR、BP、SPO2值作为注入麻醉药前的对照，以75%乙醇脱去患者前额、眉弓及耳前处皮肤的油脂，粘贴并连接好BIS电极并记录BIS值；麻醉前吸氧，将患者随机分为4组。Ⅰ组静脉注射异丙酚至BIS值降到50(睫毛反射消失，平均药量约为2.0 mg/kg)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组静脉注射芬太尼剂量分别为0.50、0.75、1.00 μg/kg。随后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ均缓慢推注异丙酚至BIS值降到50，1 min后开始手术操作。术中根据患者对刺激的反应适量追加异丙酚，维持BIS值在40～50。术中补液均采用乳酸钠林格液；芬太尼为湖北宜昌人福制药有限公司生产，规格0.1 mg/2 ml；异丙酚为西安力邦制药有限公司生产，规格200 mg/20 ml。

1.3 监测与观察指标 采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的Bene View T5监护仪进行监测，记录用药前(T1)、睫毛反射消失时(T2)、手术或操作开始(T3)、手术或操作结束(T4)、苏醒时(T5)各时间点四组患者的BIS值及ECG、HR、BP、SPO2值；观察异丙酚用药量；观察对操作疼痛刺激有无体动反应(疼痛刺激后该患者的主动反应，包括躯干或肢体的扭动或屈曲，指趾的主动屈曲，蹙眉等)；观察有无恶心、呕吐及尿潴留等不良反应。

2 结 果

2.1 4组各观察时点BIS值比较 4组患者T1～T4的BIS值比较无统计学差异,T5时点Ⅳ组长于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

组别T1T2T3T4T5Ⅰ组(n=19)98±146±346±1473±698±1Ⅱ组(n=20)97±245±348±1572±597±2Ⅲ组(n=20)97±145±447±1372±696±2Ⅳ组(n=20)99±135±442±1368±688±2①

注：与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组比较，①P<0.05

2.2 4组异丙酚用药量及不良反应比较 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组异丙酚用药量分别为(1.3±0.1)、(1.2±0.1)、(1.2±0.1)mg/kg，明显少于Ⅰ组(2.0±0.1)mg/kg，差异有统计学意义(P<0.01)。肢体运动反应Ⅱ(1例)、Ⅲ(0)、Ⅳ(0)组明显少于I组(6例)，差异有统计学意义(P<0.05)；4组患者均无恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留等不良反应。

2.3 4组BP及SPO2比较 Ⅰ组BP、SPO2下降较Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组显著，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

项目T1T2T3T4T5BP(mmHg) Ⅰ组(n=19)(120±15)/(75±10)(85±15)/(60±12)(100±13)/(75±10)(114±11)/(70±11)(110±15)/(73±10) Ⅱ组(n=20)(119±15)/(73±11)(110±14)/(70±10)(121±13)/(74±10)(116±15)/(75±10)(118±12)/(73±11) Ⅲ组(n=20)(122±14)/(76±19)(109±15)/(70±8)(118±13)/(75±10)(120±15)/(74±11)(117±15)/(80±10) Ⅳ组(n=20)(120±15)/(74±11)(110±14)/(70±10)(120±13)/(74±9)(116±14)/(75±11)(118±11)/(73±10)SPO2(%) Ⅰ组(n=19)97±281±1593±496±396±3 Ⅱ组(n=20)97±391±396±297±296±3 Ⅲ组(n=20)97±291±396±396±397±2 Ⅳ组(n=20)97±291±496±297±296±3

3 讨 论

在麻醉深度监测方法中，BIS具有一定的代表性，其优点在于保持并量化原始脑电的线性关系，能较准确地反映麻醉深度的变化。监测BIS值对合理应用麻醉药物具有很好的指导作用，BIS在40～60时，麻醉深度适于气管插管及外科手术[1]。异丙酚对BIS值的影响是非常显著的，而芬太尼对BIS值的影响要远远小于异丙酚[2]，因此本实验设定了相同条件下，逐渐增加芬太尼剂量，使患者意识水平和麻醉深度达到由浅至深的不同状态，以便精确地观察芬太尼剂量变化与镇静程度和麻醉深度的关系。本研究手术期间的BIS值在50左右，其麻醉深度能很好地满足手术的要求。

研究发现，在应用异丙酚后患者意识消失，但是在其受到疼痛刺激时BIS值仍会增高，且有些患者还有体动反应，这些反应会随着芬太尼血药浓度的增加而逐渐减弱或消失[3，4]。目前，国内常用丙泊酚-舒芬太尼或瑞芬太尼进行靶控输注全凭静脉麻醉，能有效地降低伤害性刺激的疼痛应激反应。舒芬太尼的作用时间与所用剂量密切相关，靶控输注或持续输注舒芬太尼用于长时间手术时，掌握好停药时间不会影响患者术后恢复[5]；瑞芬太尼为新一代芬太尼衍生物，具有起效快、作用时间短、持续给药无阿片蓄积等药理特性。使静脉麻醉药的应用更为精确，提高了可控性[6]。但舒芬太尼或瑞芬太尼都存在操作复杂、对所需设备要求高、费用高昂的问题，且无在门诊手术麻醉中应用的相关报道。芬太尼是苯基哌啶衍生物，有正性肌力作用，是临床上常用的麻醉性镇痛药。本研究中，随着芬太尼剂量的增加，所需异丙酚的剂量随之下降，说明二者之间存在协同作用。Gambús等[7]发现，异丙酚配伍应用不同种类的阿片类镇痛药，可在较高的BIS值时导致患者意识消失。在本研究中，通过对四组不同给药方法的观察，复合芬太尼后可显著降低异丙酚用量，有助于患者术中的循环稳定；术中体动情况也显著改善，从而提高了手术的安全性。通过对BIS值的监测可以看到，异丙酚复合芬太尼静脉麻醉可使血流动力学更加稳定，加深了与异丙酚相关的镇静深度[8]，说明这种复合用药方法有效、经济且安全可靠。

本研究中，采用了三种不同剂量的芬太尼给药方式，通过对比发现，Ⅳ组虽然肢体运动反应明显低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，但Ⅳ组在T5的BIS值偏低，说明其苏醒时间延长，患者的定向力恢复时间也相应地延长。因此，笔者认为异丙酚复合芬太尼0.75 μg/kg用于门诊日间手术麻醉镇痛镇静充分，苏醒时间短，且费用低廉，是更为理想的麻醉选择。

[1] 索利斌，刘鲲鹏，李成辉，等.瑞芬太尼用于高龄患者内镜逆行胰胆管造影术的镇静效果和安全性[J].武警医学,2013,24(11):929-932.

[2] Yufune S,Takamatsu I,Masui K,etal. Effect of remifentanil on plasma propofol concentration andbispectral index during propofol anaesthesia[J].Br JAnesth,2011,106(2):208-214.

[3] 董 兰，韩曙君，雷志礼，等.右美托咪定在神经安定镇痛麻醉中的应用观察[J].武警医学,2013,33(3):207-210.

[4] 王明玲,滕 莉,帅训军，等.丙泊酚复合不同剂量阿芬太尼用于无痛人流术的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2012,28(3):249-251.

[5] 杨延军，朱平曾，韩雪萍，等.结肠癌根治术后地佐辛与舒芬太尼静脉自控镇痛效果比较[J].武警医学,2012,23(4):287-289.

[6] 曾海波,马 俊,袁世荧，等.日间与夜间靶控输注异丙酚镇静效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(1):57-59.

[7] Gambús P,Jenesn E W, Jospin M,etal. Modeling theeffects of propofol and remifentanil combinations for sedation-anaglgesia in endoscopic procedures using an adaptive neuro fuzzy inference system(ANFIS)[J].AnesthAnalg,2011,112(2):331-339.

[8] Liang C,Cang J,Wang H,etal.Propofol attenuates ce-rebral ischemia/reperfusion injury partially using heme oxygenase-1[J].J Neurosurg Anesthesiol,2013,25(3):311-316.

(2014-03-25收稿 2014-06-13修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Effectofpropofolcombinedwithdifferentdosesoffentanylondepthofanesthesiaandhemodynamicsduringoutpatientsurgery

ZHAO Xiaodong, ZHANG Shulin,WANG Yingzhe,CHEN Hui,WANG Yawen, and CHEN Gui.

Department of Anesthesiology,Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces. Harbin 150076,China

ObjectiveTo study the offect of propofol combined with different doses of fentanyl on the depth of anesthesia and hemodynamics during outpatient surgery, seek for the suitable dose of compound fentanyl analgesia.MethodsEighty outpatient surgical patients (ASA Ⅰ～Ⅱ class)were randomly divided into four groups: propofol was simply used in group Ⅰ, fentanyl was intravenously injected 0.50 μg/kg in group Ⅱ, fentanyl was injected intravenously 0.75 μg/kg in group Ⅲ,fentanyl intravenously injected 1.00 μg/kg in group Ⅳ; then propofol was slowly injected intravenously in each group to the BIS (bispectral index) values to 50(disappearance of eyelash reflex), surgery began after 1 minute,and additional propofol according to response of the stimulation in patients, maintained BIS between 40-50.①The data of BIS,HR (heart rate), BP (blood pressure), SPO2(arterial oxygen saturation), and ECG (electrocardogram, ECG) were recorded at time of premedication disappearance of eyelash reflex, starting operation or surgical procedure, end of the operation and waking up.②Waking up time, body movements and propofol dose were also recorded.Results(1)T1-T4 BIS had no significant differences between four groups. Waking time and recovery time of orientation in group Ⅳ was prolonged than those in groups Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ (P<0.05). (2) Propofol doses in group Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ were obviously lower than that in group Ⅰ (P<0.01). Physical movements response in group Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ were lower than that in group Ⅰ (P<0.05). (3) Decrease of NIBP, SPO2in group Ⅳ was more significant than in groups Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ (P<0.05).ConclusionsIntravenous anesthesia with fentanyl combined with propofol(0.75 μg/kg) is safe,effective, and inexpensive with short wakeing up time for outpatient surgery.

propofol ;fentanyl; outpatient surgery;bispectral index

赵晓东，本科学历，主治医师，E-mail: zxd20130520@sina.com

150076哈尔滨，武警黑龙江总队医院麻醉科

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