超声引导置管引流与常规手术切开引流治疗乳腺脓肿疗效比较

张 硕， 史昌乾，廖 威，朱 江，赵 岩

超声引导置管引流与常规手术切开引流治疗乳腺脓肿疗效比较

张 硕1， 史昌乾2，廖 威1，朱 江1，赵 岩1

目的比较超声引导穿刺置管引流与常规手术切开引流治疗乳腺脓肿的临床疗效。方法选取71例乳腺脓肿患者，随机分成超声引导置管引流组(35例，简称置管组)和常规手术切开引流组(36例，简称常规组)，对两组手术时间、术中出血量、体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、疼痛评分、换药次数、脓腔愈合时间、瘢痕长度、切口外观满意度等方面进行比较。结果置管组的手术时间(30.54±12.17) min、术中出血量(6.13±1.83) ml，均少于常规组(39.28±14.36) min, (14.27±3.25) ml，差异有统计学意义(P<0.01 )；两组术后体温恢复正常时间和血象恢复正常时间比较，差异无统计学意义；置管组在疼痛评分、换药次数、脓腔愈合时间、瘢痕长度和切口外观满意度方面明显优于常规组(P<0.01)；两组术后并发症发生率和复发率比较，差异无统计学意义。结论对液化相对完全的乳腺脓肿，经皮置管引流可缩短疗程，减轻痛苦，保护乳房美观，值得推广。

乳腺脓肿；超声引导；经皮置管引流

乳腺脓肿是哺乳期妇女的常见病、多发病，常规治疗方法为脓肿切开，脓腔内凡士林纱条填塞引流[1]。该方法虽然治疗效果较好，但切口较大，脓腔愈合缓慢，切口愈合后瘢痕明显，严重者可导致乳房变形[2]。2007-06 至2013-09笔者对部分哺乳期乳腺脓肿患者采用超声引导下经皮置管引流，取得了满意疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选自武警辽宁总队医院普通外科接受治疗的哺乳期乳腺脓肿患者。病例纳入标准：(1)单发脓肿，脓肿基本液化完全；(2)脓腔内主要分隔≤3条，脓腔最大径线≥4.0 cm；(3)脓肿无表皮破溃及溢脓；(4)术后均不要求继续哺乳；(5)患者无糖尿病、贫血等严重内科疾病。根据上述标准本研究共纳入71例，年龄21～37岁，中位年龄27岁。脓肿最大10.0 cm×8.7 cm×6.9 cm，最小5.1 cm×4.5 cm×3.6 cm。单房脓肿29例，多房脓肿42例。术前向患者详述超声引导置管引流和常规手术切开引流两种术式，在患者知情同意的情况下随机分成超声引导置管引流组(35例，简称置管组)和常规手术切开引流组(36例，简称常规组)。两组间患者年龄、脓肿大小、脓肿类型等差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 常规组 按传统方法于乳腺脓肿波动最明显处行放射状切口[1]，止血钳钝性打开并进入脓腔，引流脓液。用示指钝性分离脓腔分隔，用过氧化氢及生理盐水纱布反复擦拭脓腔，并放置凡士林纱条填塞脓腔；脓腔较大时在脓腔的最低部位另加切口做对口引流。术后第2天开始每天更换凡士林纱条，直至脓腔完全愈合。

1.2.2 置管组 术前使用超声检查标记脓腔的最低点，在局部麻醉(或静脉复合麻醉加穿刺点局部浸润麻醉)下于脓腔最低点处做一个长度约1.0 cm的切口，在超声引导下由该切口置入一个直径10 mm的腹腔穿刺器(trocar，杭州桐庐时空医疗器械公司)，抽吸脓液并计量。对于脓腔内的分隔，在超声实时监测下用trocar打通分隔，进行彻底抽吸脓液及坏死组织，然后用过氧化氢及生理盐水反复冲洗脓腔，直至冲洗液基本清亮。脓腔内留置一内径大于0.5 cm橡胶引流管，缝合固定橡胶管至不漏气，将橡胶管连接无菌负压瓶。必要时于脓腔高位点另置一套管针，连接输液器进行灌洗。每天冲洗或灌洗(采用生理盐水每500 ml加庆大霉素8 U)脓腔3～5次，此过程需要持续3～5 d 。当冲洗液基本清亮无残渣时拔除脓腔高位点的套管针，维持脓腔内的橡胶引流管负压状态3～5 d。如无液体引出，同时超声探测确认液性暗区时，即可拔出引流管后出院。

1.3 术后处理 所有患者术后停止哺乳，有乳汁分泌者及形成乳漏者口服回乳药物治疗，并借助吸乳器使患侧乳房乳汁排空。抽出的脓液均行常规细胞学检查、细菌培养及药敏试验。术后辅以第三代头孢及甲硝唑静脉滴注，并根据药敏试验结果调整静脉用药和局部用药。

1.4 观察指标及随访 (1)手术时间；(2)术中出血量；(3)术后体温、血象恢复正常时间；(4)疼痛评分：记录常规组首次更换凡士林纱条和置管组首次更换伤口敷料时疼痛视觉模拟评分[3](visual analogue pain scales,VAS)；(5)换药次数；(6)乳漏；(7)脓腔愈合时间；(8)切口的瘢痕长度及乳房是否变形；(9)切口瘢痕美观满意度评分：采用NSS(numerical score system)评分系统[4]；(10)复发：治愈出院后，经6个月随访，了解是否存在复发。

2 结 果

2.1 术中引流情况 置管组35例中，20例置引流管的同时另置一冲洗管进行灌洗，15例仅置引流管而未另置冲洗管。常规组36例中，32例采用单一切口引流，4例采用对口引流。置管组的手术时间、术中出血量均少于常规组，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

2.2 术后恢复情况及疗效 两组术后体温恢复正常时间和血象恢复正常时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)；两组术后首次换药疼痛评分、换药次数、脓腔愈合时间、瘢痕长度和切口外观满意度方面比较，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。两组病例术后均无残留脓腔和瘘道形成，全部痊愈。

2.3 并发症及复发 置管组35例中，出现乳漏5 例, 导管脱落2例，并发症发生率20%；常规组36例中，出现乳漏11例，乳头乳晕感觉障碍1 例，乳房变形2例，并发症发生率38.89%，两组比较，差异无统计学意义(χ2= 3.040，P=0.081)。两组患者随访6个月，置管组3例(8.57%)复发，常规组1例(2.78%)复发，两组比较，差异无统计学意义(χ2= 0.296，P=0.587)。

比较要点置管组(n=35)常规组(n=36)tP手术时间(min)30．54±12．1739．28±14．36-2．7700．004术中出血量(ml)6．13±1．8314．27±3．25-13．0500．000血象正常时间(d)3．56±1．253．79±1．31-0．7570．226体温正常时间(h)43．46±12．3748．21±15．46-1．4320．079脓腔愈合时间(d)12．34±3．5617．54±3．63-6．0940．000疼痛评分(分)3．53±1．476．76±2．35-6．9640．000换药次数(次)4．85±1．8113．16±3．37-12．9920．000瘢痕长度(cm)1．15±0．544．07±1．78-9．4080．000满意度评分(分)7．98±2．305．65±2．214．3510．000

3 讨 论

乳腺脓肿是哺乳期妇女的常见病，尤其以初产妇为多见，常由急性乳腺炎发展所致。脓肿一旦形成，传统的治疗方法是于乳腺脓肿波动最明显处行放射状切口[1]。此切口操作简单，引流效果好，一直受到手术医师的青睐；但切口较大，换药时疼痛剧烈，脓腔愈合缓慢，术后往往留下很明显的瘢痕，严重者可导致乳房变形[2]。随着微创外科治疗技术的发展和现代女性对形体美需求的增高，微创治疗显得尤为重要[5，6]。本研究在超声引导下对部分液化基本完全的乳腺脓肿进行置管引流，以达到缩短疗程、减轻患者痛苦、降低并发症、保护乳房美观的目的。

本研究结果显示，两组病例术后均无残留脓腔，全部治愈，并且两组病例术后体温恢复正常时间和血象恢复正常时间比较，差异无统计学意义，说明置管引流术能够彻底引流脓液、坏死组织碎屑和创面渗出液，能够达到与放射状切口同样充分的引流效果，可以替代放射状切开引流。置管组患者在治疗期间生命体征平稳，未发生严重出血、气胸、血气胸、感染扩散、乳房变形等严重并发症，显示了该治疗方法的安全性。至于术后的乳漏、引流不畅、导管脱落等置管引流常见轻微并发症，经适当处理均无不良后果。

超声引导下置管引流治疗乳腺脓肿与常规治疗方法相比，具有如下技术优势：(1)切口小，美容效果好。置管组在局部麻醉下仅做一长度约1.0 cm切口，即可达到清除坏死组织、充分引流的目的。切口愈合后皮肤瘢痕相对较小，不影响乳房的正常形态，患者对切口外观满意度高于常规组(P<0.01 )。(2)换药次数少，痛苦小。置管引流操作简单方便，整个病程只需更换3～5次敷料(引流管或和冲洗管处敷料)，脓腔内无敷料填塞，免除了常规组换药时抽取与填塞纱条给患者带来的痛苦，而且还减少了医疗工作量。(3)持续负压引流，加速脓腔愈合。置管组的脓腔愈合时间早于常规组(P<0.01)，其主要因素之一是置管引流组采用了持续负压引流。持续负压可改善创面局部微循环，促进组织水肿消退，抑制细菌繁殖和刺激肉芽组织生长，从而加速了脓腔的愈合[7，8]，缩短了疗程。(4)局部用药，提高抗炎效果。用含有敏感抗生素的溶液冲洗脓腔，能显著提高脓腔内局部有效药物浓度，直接起到杀菌作用[9]，从而加快脓肿周围炎性反应的消退，加速脓腔的治愈[10]，并可减少全身性抗生素的使用，降低药物不良反应[11]。

置管引流治疗乳腺脓肿的注意事项及应用体会：(1)乳腺脓肿大多数都存在分隔现象，置管引流时可用trocar打通分隔，此操作需要在超声引导下完成，超声图像可以较清晰地显示脓腔内的分隔与正常乳腺组织的空间关系，可引导术者确切地打通分隔，并且减少对正常乳腺组织的损伤，降低乳瘘和出血等并发症的发生。(2)脓腔冲洗和负压封闭引流具有一定的清创效果，但是不能完全代替清创术，这是外科治疗的基本原则[7]。因此本研究入选病例均为脓肿基本液化完全，脓腔内分隔相对较少的脓肿，经脓腔冲洗和负压封闭引流能够彻底清除脓液和坏死组织，达到良好的清创效果；而对于脓肿液化不全和分隔众多的脓肿，应以手术切开彻底清创引流为宜。这也是本组病例取得较好疗效的原因之一。(3)脓肿置管引流的效果主要取决于脓腔大小、脓液黏稠度、固状物含量和脓腔内分隔情况，尤其是脓腔内的分隔，尽管可以用trocar打通分隔，但仅是孔洞样打通，而大部分分隔不能完全断裂，存在冲洗不彻底的可能，因而在引流期间需要定期复查超声，必要时增加冲洗次数，或者延长灌洗时间，避免形成死腔。(4)选用的引流管不易过细，笔者通常选用内径大于0.5 cm的橡胶管，尖端剪成鱼口状，间隔1.0 cm剪侧孔，这样可充分引流脓液和减少脓腔内脱落坏死组织堵管的可能。负压引流时还要经常挤压引流管，维持引流管内的负压，减少脓腔内坏死组织引发的堵管。(5)脓液的细菌培养和药敏试验是非常必要的，随着新的抗生素不断面市应用，金黄色葡萄球菌(哺乳期乳腺脓肿的最主要致病菌)出现了严重耐药，甚至出现了多重耐药[12]，应根据药敏结果及时选用敏感抗生素，可加快脓肿周围炎性反应的消退，促进脓腔的愈合。

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(2014-04-09收稿 2014-06-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

ComparativeStudyinthetreatmentofbreastabscessbymeansofultrasoundguidedcatheterdrainageandtraditionalsurgicaldrainage

ZHANG Shuo1，SHI Changqian2，LIAO Wei1，ZHU Jiang1，and ZHAO Yan1.

1.Department of Special Inspection, Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Shenyang 110034, China; 2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013, China

ObjectiveTo compare the clinical effect of ultrasound-guided catheterization drainage and traditional surgical drainage in the treatment of breast abscess.MethodsSeventy-one patients with breast abscess were randomly divided into the ultrasound guided percutaneous catheterization drainage group (35 cases, the tube group), and the incision drainage group (36 cases, the routine operation group). The items such as operation time, amount of bleeding, body temperature, incidence of postoperative complications rates were analysed and compared between the two groups.ResultsThe operation time and the amount of bleeding of the catheter group operation was less than in the conventional group(30.54±12.17) min vs (39.28±14.36) min; (6.13±1.83) ml vs (14.27±3.25) ml. The difference was statistically significant(P<0.01). The body temperature and WBC recovering to normal during same time in the conventional therapy group were same to the percutaneous drainage group. The items in the percutaneous drainage group such as pain index, dressing time, pus cavity healing time and length of incision scar were superior to those in the conventional therapy group(P<0.01). The incidence of postoperative complications and recurrence rates in the percutaneous drainage group were similer to those in the conventional therapy group (P>0.05).ConclusionsPercutaneous catheterization drainage is a good way to treat the completely liquefacient breast abscess, which can shorten the course of treatment, relieve pain and protect the breast appearance.

breast abscess；ultrasound guided；percutaneous catheterization drainage

张 硕，本科学历，副主任医师，E-mail: zhangshuowj@sohu.com

1.110034沈阳，武警辽宁总队医院特诊科；2.116013，武警辽宁总队大连分院

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