凝血酶原复合物的临床应用

赵怡雯，孙 涛，崔娟红，杨丽云 综述 李艳秋 审校

凝血酶原复合物的临床应用

赵怡雯1，孙 涛1，崔娟红1，杨丽云2综述 李艳秋3审校

凝血酶原复合物；IX因子浓缩物；华法林；创伤；血栓弹性描记法

在过去的20年中，维生素K拮抗药(vitamin K antagonist,VKA)的临床应用逐渐增加，从1993年到2008年增加了300%。VKA能够降低房颤及使用人工心脏瓣膜患者的卒中风险、预防复发性静脉血栓的发生、治疗遗传性凝血障碍[1]。大量临床试验研究结果表明，目前常用的VKA华法林会增加患者的出血风险，每年有1%～3%应用华法林的高危患者发生致命性出血[2]。国际标准化比值(international normalized ratios,INR)大于4将增加颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)的绝对风险。ICH发生后最初20 h内INR持续升高将增加血肿扩大的风险，血肿扩大是导致死亡的独立危险因素[3]。

虽然目前出现了新的口服抗凝药，但VKA仍然是抗凝治疗的一线药物[4]。过去，治疗VKA出血的首选方法是补充维生素K、血液制品或重组因子，目前认为采用凝血因子浓缩物能够更为快速、可靠、持久地逆转致命性出血。

治疗指南推荐凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate,PCC)用于治疗致命性出血，但未提及PCC的最佳用量和疗前INR值对疗效的影响[5]。PCC是由灭活的因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和不定量的因子Ⅶ构成的复合物。本综述回顾了PCC应用的相关资料，包括监测技术、PCC对致命性出血的治疗作用以及和其他治疗方法的比较，并总结了目前资料中存在的缺陷。

1 华法林及逆转疗法

华法林通过拮抗维生素K环氧化物还原酶从而抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及内源性抗凝蛋白C和蛋白S的活化，补充维生素K或外源性凝血因子能够逆转华法林的抗凝作用，最常用的逆转VKA的方法，包括新鲜冷冻血浆(fresh frozen plama,FFP)、活化的重组因子Ⅶ(rFⅦa)和PCC[6]。

1.1 FFP FFP是从血浆中分离得到的一种血液制品，包含所有的凝血因子及纤维蛋白原。多年来，临床上一直应用FFP治疗由VKA引起的凝血障碍性出血。使用FFP的缺点包括：治疗剂量所需的FFP体积大，可能出现输血反应，使用前需要较长时间解冻。每单位FFP大约为250 ml，需要提前1 h解冻，对INR水平已经显著升高的患者显然不适用；另外，由于患者通常需要多个单位FFP，用量有时可能高达2 L[7]。

1.2 rFⅦa 重组人凝血因子Ⅶ能够通过激活外源性凝血途径，促进纤维蛋白形成并降低INR水平来维持机体内环境稳态[8]。rFⅦa不仅用于逆转VKA，还用于治疗外伤、手术引起的凝血障碍、胸外科手术以及ICH。rFⅦa药品说明书推荐用量为35～70 μg/kg，临床研究资料中rFⅦa使用剂量为20～90 μg/kg。由于其凝血作用，rFⅦa增加了动脉血栓(例如心肌梗死、脑梗死)风险[9,10]。

1.3 PCC 与FFP不同，PCC是冻干产品，无需解冻，明显节省了使用前准备时间。所有的PCC均包括凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ，含或不含凝血因子Ⅶ。根据是否含有凝血因子Ⅶ将PCC分为两类：三因子PCC和四因子PCC。PCC中维生素K依赖的凝血因子浓度是血浆中的25倍。根据凝血因子浓度，2000 ml的FFP相当于1例患者1次输注的PCC剂量。为防止快速集中输入促凝血因子引发血栓形成，PCCs中通常含有抗凝药，例如蛋白C，蛋白S和肝素[6]。

过去，PCC仅用于治疗血友病，近期，PCC的治疗范围扩展到用来逆转VKA引起的出血或出血倾向[11,12]。与FFP相比， PCC降低患者INR水平的作用更加强烈、快速、持久。因此目前认为对于急性出血的患者，PCC与目前治疗药物相比更加经济、有效。随着PCC的广泛应用，合理用药成为一个亟需关注的问题。见表1。

表1 3种品牌PCC产品的比较[13-16]

2 监测手段

2.1 INR 凝血状态可以通过凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、INR、部分凝血活酶时间(partial thromboplastin,PTT)来评估。PT和INR通过外源性途径评估凝血所需时间，PTT用于评估内源性途径激活的速度。目前临床上INR已经成为监测抗凝和出血的一项重要参数。INR水平与抑制凝血因子形成的程度密切相关，但与凝血因子缺乏的逆转的相关性却较差[3,13,14]。

患者开始使用VKA治疗时，通过INR进行监测，前提是假设INR达到治疗水平后，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ会出现相应的降低。与此同时，内源性凝血途径也受到相应程度的抑制。这一假设在监测抗凝水平时是有效的，但对于出血患者止血程度的监测缺乏有效性。补充外源性途经的药物，如rFⅦa可能对INR水平有重大影响，但不足以补充内源性凝血途径。因此，INR水平的降低可能与止血无关[3,14]。PCC = prothrombin complex concentrate.上述差异、INR逆转的不确定性以及临床反应，导致医师仍然不知道治疗是应侧重于内源性还是外源性途径，或两者兼顾。尽管存在这些缺点，INR因其有效性及缺乏更好的监测参数，目前仍是主要监测参数[14,15]。

2.2 血栓弹力图 标准凝血模型比简单的凝血级联反应复杂。基于实时功能的监测技术，如血栓弹力图(thromboelastography，TEG)对危重出血患者非常有用。TEG对血液凝固进行实时分析，而不用依靠间接标志物(如INR)。TEG监测器显示的具体参数是基于凝血形成率和形成程度，提供患者特异性凝血动力学指标(表2)。

3 PCC治疗华法林所致出血的最新认识

3.1 三因子PCC 与四因子PCC 三因子PCC已在美国上市;四因子PCC已进入美国以外的市场，如欧洲国家，但目前在这些国家仍处于Ⅲ期临床试验阶段。与含有凝血因子Ⅶ的四因子PCC相比，三因子PCC存在明显不足。虽然没有随机对照临床试验比较这两种PCC产品，但大量文献指出：与四因子PCC相比，三因子PCC降低INR的效果较差,但尚未证实其止血功能差。

Imberti等[17]对46例ICH患者进行了三因子PCC促凝疗效的评估。给药30 min内75%的患者INR下降到1.5以下，其中96%患者INR的降低保持了96 h。分层分析表明，INR下降到1.5以下的概率在INR为2～3.9的37例患者中为89%，在INR为4～6的6例患者中为33%，在INR>6的3例患者中为0%。这一数据表明随着INR的升高，患者对三因子PCC产生耐受[17]。

表2 血栓弹力图参数：临床相关的出血患者[16]

Holland等[18]的一项前瞻性试验，评估了使用三因子PCC纠正华法林过量治疗导致的INR超出正常值范围的情况，纠正目标是INR<3。在治疗之前，PCC组平均INR为9，FFP组平均INR为9.4。给予PCC后，55%的患者的INR<3(平均INR4.6)，给予FFP组后，62%的患者INR<3(平均INR2.3)。两者之间明显的差异引发了争议。

在文献[17,18]的研究中，治疗前INR值差异显著，分别为3.5和9。这点差异很重要，因为与其他凝血因子不同，凝血因子Ⅶ只需要正常浓度的10%～15%即可保持内环境稳态。对于Ⅶ因子浓度<15%的患者，他们需要补充足够的凝血因子Ⅶ以逆转相关的凝血功能障碍。因此，如何确定紧急出血患者的因子Ⅶ浓度<15%成为一个问题。因为INR准确反映了外源性凝血途径的功能，故总体来讲，INR大致为4～5即表示凝血因子Ⅶ已减少到正常浓度的15%以下[19,20]。因此，治疗前INR>4的患者，如采用三因子PCC治疗则需要补充含因子Ⅶ的产品。Baggs等[4]发表的一项研究进一步支持了以上的结论。此项研究依据INRs对患者进行了分层分析，评价他们对三因子PCC的反应。多数患者由于出血性并发症需要紧急抢救。在三因子PCC治疗效果欠佳的组中，患者平均INR值明显较高(3.5vs2.5，P=0.01)。INR>4的患者仅11%有效，治疗有效率明显小于INR为2～2.9的患者(72%，P=0.01)，和INR为3～3.9的患者(58%，P=0.03)。对以上调查结果进行多元逻辑回归分析表明，治疗前INR的高低是INR能否逆转的一个重要因素[4]。

荷兰的研究提供了更多有用的数据，对患者治疗前后因子水平进行了监测，如果患者接受三因子PCC治疗未能达到终点标准，将给他们补充FFP[18]。研究表明，与PCC或FFP单独使用相比， FFP和三因子PCC结合使用能显著提高达到目标INR的比率。补充三因子PCC后，因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ水平显著增加，然而，Ⅶ因子水平没有改变。低浓度的因子Ⅶ(2%～5%)最有可能解释INR对三因子药物无反应的原因。补充FFP后患者Ⅶ因子浓度提高到24%，超过15%的阈值。通过提高因子Ⅶ浓度，在校正因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓度的差异后，93%的患者实现INR逆转的目标。补充前后似乎没有差异，INR值的差异归因Ⅶ因子的存在。这项研究提供了两个重要结果：为患者(尤其是INR值明显升高的患者)补充三因子PCC的同时平均需要两个单位的FFP提供了基础；这种获益最有可能是由于补充了因子Ⅶ的理论得到了支持[18]。

FFP包含凝血因子以外的其他血浆成分，增效的原因可能源于不同的机制，如因子Ⅷ、Ⅷ，von Willebrand因子，或纤维蛋白原的补充。Lankiewicz等[21]评估了在四因子PCC基础上补充FFP用于治疗活动性出血或突发逆转。这项研究包括58例患者，这些患者平均INR为11.7，单独接受四因子PCC或与FFP联合治疗。结果表明INR有类似的降低。与单独使用FFP或联合PCC相比，四因子PCC可能更完全、更快速的逆转INR[3]。这些发现进一步支持因子Ⅶ缺乏理论和在PCC治疗中INR的响应。

基于有限的研究，高成本、不良反应，特别是血栓形成的风险，暂不支持将rFⅦa作为三因子PCC补充Ⅶ因子的潜在来源这种猜想[22]。

总之，四因子与三因子PCC的主要区别是因子Ⅶ的存在。虽然目前INR未必是抗凝逆转最好的替代指标，但却是最有效的参数。INR>4的患者可能对三因子制剂的反应急剧降低。因此，口服抗凝药使得INR>4的患者觉察到因子Ⅶ缺乏需要紧急治疗时，应考虑补充1～2单位FFP。

3.2 PCC给药剂量 PCC治疗危重出血患者最有效的给药方案目前仍未可知。多种因素使得找到单一有效剂量范围变得复杂化。虽然最初用于治疗血友病的推荐剂量为25～50 U/kg，但这个剂量对于VKA治疗的患者可能是过量的，因为他们也不是完全缺乏凝血因子。研究表明，低至9 U/kg的剂量已经足以逆转出血，且INR值升高与需要增加三因子PCC剂量之间可能存在相关性[4,23]。然而，在研究中即使患者INR值显著升高，所给予的最大剂量仍低于血友病中使用的最大剂量50 U/kg[24]。目前，澳大利亚的共识指南仍建议使用25～50 U/kg PCC用于逆转口服抗凝药[25]。尽管美国胸科医师学会推荐只有急性出血患者使用PCC，他们并没有推荐给药方案[5]。尽管存在这些问题，根据INR和患者体重确定给药剂量以降低INR似乎才是最有效的。

Van Aart等[24]运用了根据因子浓度确定的给药方案，然后根据患者体重、实际INR和目标INR调整了给药剂量。患者随机接受固定的剂量为500 U或个体化给药剂量的四因子PCC。这些患者需要逆转超范围的INR，其中大量出血或紧急手术的需要逆转至INR<1.5；需轻微干预或轻微出血的患者目标INR<2.1。固定剂量平均约7 U/kg(5～11 U/kg)，个体化给药者剂量为15 U/kg至35 U/kg。89%接受个体化剂量的患者达到了目标INR，而固定剂量者仅43%达到了目标INR(P <0.001)，这种差异在给药后5 h仍然存在。根据初始INR水平对患者进行分层分析，INR> 4.5的患者固定剂量治疗明显比个体化剂量疗效差(达到目标INR的比例分别为18.8%和77%)[24]。

与Van Aart研究不同，Yasaka和他的同事[23,24]比较了出血或需要进行侵入性手术患者所需四因子PCC标准化剂量，这些患者的中位INR为2.5。研究发现500 U(6～18 U/kg)和高达1500 U(25～26.8 U/kg)的标准化剂量的逆转程度没有差别；唯一的重大发现是：接受较低剂量(200 U，2.6～5.3 U/kg)的患者逆转成功率低，这表明低剂量可能很难逆转成功。但只有6例患者被随机分到高剂量组(最接近目前推荐的剂量)，数量较少不足以显示出疗效差异，因为该研究缺陷严重，无法得出500 U和1500 U效果相似的结论，但是支持假设，即<25 U/kg的剂量对于INR轻度升高者有效[23]。

现有文献一致认为，应该根据患者的体重及现有INR水平进行个体化给药。虽然给药剂量还有待规范，推荐剂量之间也有很大差别，但是目前认为根据体重计算给药剂量可能是最合理的。研究机构可以参考Van Aart的研究，根据现有INR水平和患者体重进行给药剂量标准化，但必须强调的是该研究确定剂量指导方针是针对四因子PCC建立的，因此如果是三因子PCC可能需要高剂量或补充FFP[24]。在没有推荐给药剂量的中心，对于临床相关出血或INR轻微升高(1.5～3.5)的患者，推荐剂量为25 U/kg；INR 3.5～5者给予25～50 U/kg。Holland等[13]的研究表明INR>5的患者可能需要50 U/kg的剂量，一次性给药或分两次给药，并补充FFP，但有较高的血栓形成的风险。目前正在进行预防治疗中血栓形成的Ⅲ期多中心随机对照试验，可能会降低推荐给药量至最低阈值(20 U/kg)以下，与Van Aart的研究中阐明的推荐给药剂量相似[24]。

4 目前对PCC治疗出血性休克的最新认识

PCC也用于外伤性出血的研究，对它的使用仍存在争议，因为其优点有可能成为缺陷。动物模型显示PCC 比rFⅦa止血时间更短(94 min vs. 35 min)，凝血酶生成更多[26]。另外对照组动物模型显示，与FFP相比，PCC能更好地纠正PT，止血时间更短，更能有效地止血[27]。一个多中心回顾性临床试验对FFP或TEG引导的四因子PCC结合纤维蛋白原的止血效果进行了评价，阐明了PCC和纤维蛋白原结合使用能够降低同种异体血产品的需求(表3)[28]。尽管这种治疗方法血流动力学状态指标很差，但住院时间明显缩短。

表3 FFP 与PCC+TEG治疗创伤患者结果

虽有上述结果，仍必须指出PCC的缺点。PCC通常因体积小而优越于FFP，然而对于创伤人群可能是有害的，因为经常出现用量不足，患者通常表现为一种高纤溶状态和低纤原血症，这可能会导致出血。与FFP不同，PCC中不含纤维蛋白原，因此PCC给药前需要补充纤维蛋白原(表4)。在创伤中心由于由于解冻和交叉配血导致FFP不能及时使用的情况减少了，因为他们使用了预融储存和基于无线电波的解冻技术。这些措施使得PCC相对于FFP的优势不复存在。由于缺少抗凝血酶，外伤患者血栓形成的风险明显高于VKA引起出血的患者，因此，尽管最佳给药方案待定，但这些外伤患者可能仅需要很小的剂量。目前临床数据支持FFP用于创伤患者，并能够降低死亡率。外伤患者使用PCC未见报道[29,30]。

表4 使用FFP和PCC治疗创伤前后凝血因子浓度和纤维蛋白原水平的比较

综上所述，PCC已经被确定为一种潜在的用于危重出血患者的治疗药物，但在应用前应将患者差异性、产品有效性以及当前化验结果等因素考虑在内。现有的数据大部分是从VKA引发的出血，特别是ICH得出的，结果显示PCC能够显著快速降低INR，作为医师，必须清楚三因子和四因子PCC产品的差别、可能出现的疗效并了解目前进展、必须知道应该如何处理出血患者，包括给药剂量、是否需要补充适量因子Ⅶ。目前，在没有更多数据支持的情况下仅推荐PCC用于治疗难治性出血，而不作为外伤出血患者的一线治疗。

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(2014-03-12收稿 2014-06-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

赵怡雯，本科学历，主管技师，E-mail:zhaoyiwen138@sina.com

100039北京，武警总医院：1.检验科；2.军人病区；3.300162天津，武警后勤学院附属医院检验科

杨丽云，E-mail:yangliyun30@163.com

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