小儿颅咽管瘤31例围术期护理

2014-07-18李冬梅赵海萍韩玉婷陈兰兰高艳红

武警医学 2014年10期

李冬梅，赵海萍，韩玉婷，陈兰兰，高艳红

小儿颅咽管瘤31例围术期护理

李冬梅1，赵海萍2，韩玉婷1，陈兰兰1，高艳红3

颅咽管瘤;围术期护理

颅咽管瘤是小儿最常见的鞍区胚胎残留性良性肿瘤，占小儿颅内肿瘤的15.3%，其起源位置多变，常可见于鞍内、鞍上、三脑室等部位[1]。因患儿年龄小，疾病治疗复杂，所以围术期护理对治疗起到重要的作用。笔者对我院2011-01至2012-06颅咽管瘤患儿31例的围术期护理进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例中，男19例，女12例。年龄5～15岁，平均9.3岁。临床表现:视功能障碍14例，头痛、呕吐24例，多饮多尿17例，生长发育迟缓9例。所有患儿均为初次手术治疗病例，术前均行蝶鞍区CT、MRI检查，鞍内鞍上23例，脑室内8例。

1.2 手术方式及结果本组患儿均采用开颅手术切除肿瘤。额下入路11例，翼点入路5例，经胼胝体—透明膈间隙—穹隆间入路16例。肿瘤全切除26例，次全切除5例， 2例患儿术后3个月内死亡。术后病理证实为颅咽管瘤。术后出现尿崩26例(83.9%)，随访期6个月至2年，复发2例，均采取再次开颅手术。

2 讨论

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理小儿颅咽管瘤手术风险大,并发症多，患者家属和患儿会产生不同程度悲观、失望和焦虑情绪，对配合手术甚至有抵触情绪，这就会增加手术过程的危险性，所以应重视患者的心理护理，针对不同心理状态的患者做好心理疏导，使之情绪稳定。增加患儿对医务人员的亲切感，解除对手术的恐惧心理，使其配合治疗与护理，7～15岁患儿基本可理解病情介绍，术前详细客观的向患儿和家属介绍颅咽管瘤的疾病特点、手术方法、手术效果等，可以使患者及家属能够客观认识病情，树立对治疗的信心。7岁以下患儿多无法理解疾病相关问题，但疾病临床症状可对患儿心理和行为产生一定影响，这时护理人员应加强患者家属教育，使家属了解需要注意和配合的相关事项，积极主动配合治疗完成。对伴有视力视野异常、肢体活动障碍、癫发作或年龄幼小的患者应加强生活基础护理，防止意外损伤的发生。经过一系列心理、生活护理,本组患者及家属都能以良好的心态积极配合手术，术前无意外伤害发生。

2.1.2 病情评估颅咽管瘤患儿临床表现复杂，除了常见的头痛、恶心、呕吐等症状，还常伴有尿崩，垂体功能低下，视力视野障碍，生长发育迟缓等特征性临床表现[2]。尤其是低龄患儿，往往无不适主诉，临床症状多隐匿，需要详细向家属询问和查体才能获得详细的临床资料。术前详细了解患者症状、肿瘤生长特点以及既往的治疗情况，不但有利于提高手术的安全性，同时也会对术后护理时遇到的新情况的判断和处理提供重要的依据。

2.1.3 术前准备颅咽管瘤患儿术前应该注意激素水平和营养状况。患儿多伴有垂体功能低下表现、食欲差、营养不良、发育迟缓等情况，对手术的耐受力较差[2]。因此术前应给予高热量、高蛋白、高维生素营养丰富饮食，提高机体的抵抗力，提高手术的耐受性。术前口服激素的患儿术前不能停药，防止围术期出现激素危象发生。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉清醒期护理患儿术后回病房后应判断其意识恢复情况，观察视力瞳孔变化，四肢活动情况，并详细记录。如果术后患儿置入瘤腔或脑室外引流，需要根据医师要求，妥善固定，每日详细记录引流脑脊液量和性状，及时与医师沟通，调整引流管高度。完全清醒后可采用患儿自觉舒适体位， 4～6 h内禁水,以免进食引起呕吐,呕吐时头偏向一侧,排出呕吐物，防止误吸。6 h后可逐渐进流食，后逐渐过渡至普食。小儿易出现输液管理拔脱等情况，因此针对小儿患者应加强管路管理。本组病例均采用术中颈静脉穿刺置管，术后保证液体输入，无1例患儿自行拔除。应严密监测患者意识状态，视力以及瞳孔变化情况，尤其是不能配合，没有主诉的小儿患者，如出现意识变差，瞳孔不等大的情况及时汇报医师，复查头CT，了解有无术后出血等情况，并进行及时处理。

2.2.2 尿崩症护理尿崩是颅咽管瘤术后特征性临床症状之一[3]。本组患儿术后出现尿崩26例(83.9%)。术后尿崩症的主要原因是抗利尿激素缺乏[4]。儿童患者，由于血容量较成人少，手术耐受力差，轻度的尿崩都容易导致电解质紊乱。所以，需常规监测每小时尿量以及尿比重，出现尿量增多情况时，除观察尿液颜色、尿量、检测尿比重外，还应询问患者主观感受，检测心率、呼吸、血压等指标。

2.2.3 钠代谢紊乱护理钠代谢紊乱也是颅咽管瘤患儿术后常见的并发症之一，多具有时限性，一般经调整治疗后2周可恢复正常。抗利尿激素分泌不适当综合征和脑性盐耗综合征是术后中枢性低钠血症的主要原因[5]。治疗原则是补盐的同时限制入水量、利尿，主要是纠正患儿的低血钠和低渗透压状态[6]。对于高钠血症和低钠血症交替的患者应该及时更改液体治疗方案，防止病情加重。本组术后23例(71.9%)出现不同程度的血钠异常，经过治疗护理后，出院时只有4例仍存在轻度血钠水平异常，并在以后随诊过程中得到纠正。

2.2.4 高热护理下丘脑同时也是体温调节中枢，颅咽管瘤患儿术后可出现持续性高热，体温可达39～40 ℃ ，其中多数患儿皮肤无汗，多为中枢性高热，可予物理降温或短期人工冬眠疗法。多数患者可恢复正常。本组在治疗过程中多采用冰毯物理降温，效果较理想。

2.2.5 垂体功能低下护理颅咽管瘤患儿多存在一定程度的垂体功能低下表现，手术后可能进一步加重，因此术后应检测内分泌水平，积极进行激素替代治疗[2]。护理中要观察患者是否有激素水平低下表现，警惕出现内分泌危象发生。本组术后19例(61.3%)存有不同程度的垂体功能低下，需要口服甲泼尼龙或甲状腺素片进行替代治疗，同时在随访过程中监测患儿身高及第二性征发育情况。

2.3 出院指导术后应定期评估患者的恢复情况，根据医嘱指导患者进行激素替代治疗，耐心和患者家属交代患儿生活中需要注意情况，出院后可能出现的症状，什么情况下应及时就诊，嘱患者3个月后门诊复查，坚持长期随访。

护理是整个疾病治疗过程中至关重要的一环。小儿颅咽管瘤治疗复杂，围术期并发症多，护理难度较大，是神经外科护理重点和难点。围术期规范全面细致的护理可以促进患者术后恢复，增加手术安全性，减少并发症的发生，促进患者早日康复。

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