右美托咪定与芬太尼用于经皮微波消融治疗肝癌麻醉的比较

陆忠辉，周逸刚，许 君

右美托咪定与芬太尼用于经皮微波消融治疗肝癌麻醉的比较

陆忠辉，周逸刚，许 君

目的 比较右美托咪定与芬太尼分别联合丙泊酚用于超声引导下经皮微波消融疗法(percutaueous microwave coagulation therapy，PMCT)治疗肝癌的麻醉效果。方法 ASA Ⅰ～Ⅱ级预行PMCT治疗肝癌患者40例，随机分成芬太尼组(F组，n=20)和右美托咪定组(D组，n=20)。开放静脉后，F组缓慢静脉注射芬太尼1 μg /kg，D组静脉微量泵注射右美托咪定0.5 μg /kg(注射时间为10 min)，继以0.5 μg/(kg·h)静脉维持至PMCT结束前5 min左右。局部麻醉下超声引导定位后，F组和D组分别以丙泊酚1～2 mg/kg和0.5 mg/kg(注药速度4 ml/10 s)静脉注射诱导，分别以丙泊酚6～8 mg/(kg·h)和3～4 mg/(kg·h)静脉输注维持至PMCT结束；术中出现呻吟不适或身体扭动者追加丙泊酚20～30 mg/次。观察两组患者丙泊酚用量、苏醒时间、术中BP、HR和SpO2的变化，以及围术期并发症发生情况。治疗结束后30 min进行VRS疼痛评分并调查患者对麻醉的满意度。结果 丙泊酚用量D组显著低于F组(P<0.01)，苏醒时间D组明显长于F组(P<0.01)。F组 SBP、DBP和HR在PMCT治疗前后波动大于D组(P<0.05)。F组心动过缓、低血压、呼吸暂停和注射痛发生率分别为30%、20%、30%及90%，D组患者未有以上情况发生，两组比较差异有统计学意义(注射痛P<0.01，余P<0.05)。治疗结束后30 min ，VRS疼痛评分F组明显高于D组(P<0.01)，患者满意率D组明显高于F组(P<0.05)。结论 两种麻醉方法均能满足PMCT治疗肝癌的需要，但右美托咪定除苏醒时间延长外，能显著减少丙泊酚用量，且不良反应少，对呼吸循环功能影响更小，患者满意率更高。

右美托咪定；芬太尼；丙泊酚；经皮微波消融；肝癌

超声引导下经皮微波消融疗法(percutaueous microwave coagulation therapy，PMCT)是目前最为常用的肝癌局部治疗方法之一，其局部温度可达65～100 ℃，患者疼痛不适感强烈，局部麻醉难以满足治疗需要[1]。我院自开展PMCT疗法以来，采用芬太尼与丙泊酚复合麻醉，取得了较好的麻醉效果。新型镇静药右美托咪定具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性及无呼吸抑制等特性[2]。为观察其用于刖癌微波治疗的麻醉效果，我们采用右美托咪定和芬太尼分别联合丙泊酚进行麻醉，证明前者优于后者。

1 对象与方法

1.1 对象 40例ASAⅠ～Ⅱ级预行PMCT肝癌患者，男31例，女9例，年龄33～58岁。CT显示单发病灶34例，2个病灶者6例，肿瘤直径为3.4～7.6 cm，随机分成芬太尼组(F组，n=20)和右美托咪定组(D组，n=20)。两组患者肝肾功能均无明显异常，且无呼吸、循环及中枢神经系统疾病。两组患者性别、年龄、身高、体重和PMCT治疗时间等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 超声引导下经皮微波消融治疗肝癌 两组患者一般情况比较 (n=20；

注：F组为芬太尼组；D组为右美托咪定组

1.2 方法 两组患者术前常规肌内注射地西泮10 mg。入室后常规鼻导管吸氧5 L/min，监测心电(ECG)、血压(BP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)。开放静脉后，F组缓慢静脉注射芬太尼1 μg/kg，D组静脉微量泵注射右美托咪定(批号：20130601，江苏恩华药业股份有限公司)0.5 μg/kg(注射时间10 min)，继以0.5 μg/(kg·h)静脉维持至PMCT结束前5 min左右。局部麻醉下超声引导定位后，F组以丙泊酚1～2 mg/kg(注药速度4 ml/10 s)静脉注射诱导，继以丙泊酚6～8 mg/(kg·h)静脉注射维持至PMCT结束；D组静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg(注药速度4 ml/10 s)后以丙泊酚3～4 mg/(kg·h)维持至PMCT结束。两组患者术中出现呻吟不适或身体扭动者均追加丙泊酚20～30 mg/次。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者入室时(T0)，麻醉诱导前(T1)，麻醉诱导后(T2)，PMCT后3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)及PMCT结束后(T6)的SBP、DBP、HR和SpO2。其中以SBP下降超过麻醉前20%或低于90 mmHg为低血压，以HR低于60次/min为心动过缓。记录两组患者PMCT治疗时间、丙泊酚总用量、苏醒时间(从停药至呼之睁眼所需时间)，观察并记录心动过缓、低血压、呼吸暂停、恶心呕吐、注射痛及术中体位变动等情况。治疗结束后30 min进行VRS疼痛评分，并调查患者对麻醉的满意度(满意，基本满意，不满意)。VRS疼痛评分[3]:0分，无痛；1分，轻微疼痛；2分，不适痛；3分，具痛苦感的痛；4分，严重痛；5分，剧烈痛。

2 结 果

丙泊酚总用量，F组为(4.5±0.6 )mg/kg，D组为(2.3±0.4)mg/kg，D组明显低于F组(P<0.01)；苏醒时间F组为(6.9±1.7)min，D组为(12.7±1.6 )min，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。F组 SBP、DBP和HR在PMCT治疗前后波动大于D组(P<0.05，表2)。PMCT结束30 min后VRS疼痛评分，F组为(1.7±0.5)分，D组为(0.6±0.3)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。F组心动过缓、低血压、呼吸暂停、注射痛等发生率高于D组(P<0.01，余P<0.05)，患者满意率低于D组(P<0.05，表3)。

表2 经皮微波消融疗法治疗肝癌两组围术期SBP、DBP、HR及SpO2比较 ；n=20)

注：F组为芬太尼组；D组为右美托咪定组；与T1比较，①P<0.01；与T2比较，②P<0.01；与F组比较，③P<0.05，④P<0.01

表3 经皮微波消融治疗肝癌两组围术期并发症 及满意率比较 (n；%)

注： F组为芬太尼组；D组为右美托咪定组；与F组比较，①P<0.05，②P<0.01

3 讨 论

PMCT治疗肝癌时，若单纯输注丙泊酚进行麻醉，则用量较大，易引起血流动力学剧烈波动和呼吸暂停[4]，故临床麻醉时常需复合麻醉性镇痛药。本研究采用右美托咪定和芬太尼分别联合丙泊酚，对行PMCT治疗肝癌患者进行麻醉，结果表明，两种麻醉方法均能满足手术的麻醉需求，但与芬太尼相比，右美托咪定除苏醒时间明显延长外，丙泊酚用药剂量显著减少，在维护围术期呼吸循环功能稳定方面更具优势。

芬太尼脂溶性高，具有起效快、苏醒快的优点，但易出现呼吸抑制及心动过缓等并发症[5]。本研究中，F组30%患者发生心动过缓、20%患者发生低血压、30%患者发生呼吸暂停。右美托咪定作为新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动药，通过作用于神经中枢蓝斑核的受体发挥镇静、抗焦虑、抗交感活性作用，通过激活脊髓α2c受体亚型发挥其镇痛作用[6]。有研究表明，右美托咪定对呼吸的影响与深度睡眠对呼吸的影响相似[7]，因此对呼吸无明显抑制作用，且对血流动力学有稳定作用[8]。当与丙泊酚合用时可减少丙泊酚用量，并能明显加深镇静深度[9,10]，且呼吸抑制作用也明显轻于芬太尼与丙泊酚合用时[11]。本研究表明，D组患者SBP、DBP及HR在PMCT治疗前后变化不明显；F组呼吸暂停发生率30%，D组未发生，因而右美托咪定联合丙泊酚对保留自主呼吸的麻醉处理具有相当优势。

右美托咪定作用于脑干蓝斑核发挥其血压和心率降低作用[6]，因而心动过缓和低血压是右美托咪定的常见并发症。本研究未发生以上情况，这可能与右美托咪定注射剂量偏小及丙泊酚用量显著减少有关。D组患者亦未发生丙泊酚静脉注射痛，这可能与右美托咪定可有效预防注射痛有关。此外，右美托咪定半衰期为2 h，在PMCT治疗术后仍可起到一定的镇静镇痛作用，故患者对麻醉的总体满意度较高。

[1] 秦 军. 肝癌微波消融治疗的研究进展[J]. 医学综述，2012,18(17)：2791-2794.

[2] 张 燕，郑利民. 右美托咪定的药理作用及临床应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2007,28(6)：544-547.

[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社，2003：2546-2547.

[4] Pollard B J，Elliott R A，Moore E W. Anaesthetic agents in adult day case surgery[J]. Eur J Anaesthesiol, 2003,20(1)：1-9.

[5] Phillips A S, McMurray T J, Mirakhur R K,etal. Propofol -fentanyl anaesthesia in cardiac surgery: a comparison in patients with good and impaired ventricular function[J]. Anaesthesia,1993,48(8)：661-663.

[6] 石 佳，于钦军. 右美托咪定的药理作用及在重症监护病房中的应用[J]. 国际麻醉学与复苏分册杂志，2007,28(6)：540-543.

[7] Bergese S D,Patrick Bender S,McSweney T D,etal.A comparative study of demedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J]. J Clin Anesth,2010,22(1)：35-40.

[8] 鲍勃杨，熙赞康，斯妍娜，等. 右美托咪定的实验研究和临床应用[J]. 临床麻醉学杂志，2011,27(10)：1034-1040.

[9] Fan T W, Ti L K, Islam I. Comparison of dexmedetomidine and midazolam for conscious sedation in dental surgery monitoread by bispectral index[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2013,51(5)：428-433.

[10] Hsu Y W, Cortinez L I, Robertson K M,etal. Dexmedetomidine pharmacodynamics: part Ⅰ: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil inhealthy volunteers[J]. Anesthesiology,2004,101(5)：1066-1076.

[11] 刘翠翠，王世瑞，刘 雪，等. 右美托咪定与芬太尼对丙泊酚诱发患者呼吸抑制EC50影响的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2013,33(8)：940-943.

(2014-06-10收稿 2014-07-20修回)

(责任编辑 岳建华)

Anesthetic effect of dexmedetomidine or fentanyl in ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma

LU Zhonghui，ZHOU Yigang，and XU Jun.

Department of Anesthesiology, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China

Objective To compare the anesthetic effect of propofol combined with dexmedetomidine or fentanyl in ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) for hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Forty HCC patients (ASAⅠ-Ⅱ) were allocated randomly to two groups with 20 cases each. The patients in group F

intravenous anesthesia with fentanyl combined with propofol, and the patients in group D received intravenous anesthesia with dexmedetomidine combined with propofol during PMCT for HCC. The consumption of propofol, recovery time, BP, HR, SpO2and complications were assessed. VRS and patient’s satisfactions were assessed at 30 minutes after PMCT. Results The consumption of propofol in group D decreased more than that in group F (P<0.01). The recovery time in group F decreased more than that in group D (P<0.01). The changes of SBP, DBP and HR were more in group F than those in group D (P<0.05). The incidences of bradycardia, hypotension, apnoea and injection pain in group F were higher than those in group D (P<0.05). At 30 min after PMCT, VRS in group D decreased more than that in group F (P<0.01). The patient’s satisfactions in group F decreased more than that in group D (P<0.05). Conclusions Propofol combined with dexmedemidine or fentanyl provides satisfactory anesthesia for the operation of HCC with ultrasonically guided PMCT, but anesthesia with dexmedemindine increases recovery time and patient’s satisfactions, decreases consumption of propofol and adverse reactions, and has less effect on the respiratory and circulatory function than that with fentanyl.

dexmedetomidine; fentanyl; propofol; percutaneous microwave coagulation therapy; hepatocellular carcinoma

陆忠辉，本科学历，主治医师，E-mail:13852200680@163.com

225003扬州，武警江苏总队医院麻醉科

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