国产封堵器治疗嵴内型室间隔缺损的近远期效果观察

范美群，吴晓霞，马东星，焦小杰，刘 英，李 红，刘惠亮

国产封堵器治疗嵴内型室间隔缺损的近远期效果观察

范美群1，2，吴晓霞2，马东星2，焦小杰3，刘 英2，李 红2，刘惠亮2

目的 探讨应用国产封堵器经导管介入封堵治疗嵴内型室间隔缺损(intracristal ventricular septal defect,IVSD)的近期及远期效果。方法 2005-07至2010-12经超声心动图初诊43例IVSD患者，男24例，年龄3～21岁，女19例，年龄10～28岁，超声测量直径平均(4.5±2.8)mm(3～8 mm)。按常规方法建立股动脉-室间隔-股静脉的轨道行介入治疗，选用国产封堵器治疗。结果 43例患者最终确诊为IVSD,其中有2例转心外科治疗,1例合并主动脉缩窄，另1例合并右室流出道狭窄。有3例介入手术未成功，成功封堵的38例中术后有 3例主动脉瓣微量反流，随访平均6.5年(4～9年)，期间仍有1例患者主动脉瓣微量分流。封堵器无移位，无心律失常。结论 国产封堵器介入治疗嵴内型室间隔缺损效果肯定，成功率高，残余分流及封堵器移位发生率低，远期随访疗效可靠。

国产封堵器；经导管介入封堵治疗；嵴内型室间隔缺损

嵴内型室间隔缺损(intracristal ventricular septal defect,IVSD)属于漏斗部室间隔缺损，占室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)的5%～15%[1]。由于位于心室流出道、室上嵴结构之内，缺损上缘靠近主动脉瓣和肺动脉瓣，封堵器置入后可发生主动脉瓣关闭不全，多采用进口偏心伞进行封堵，但残余分流、晚期封堵器脱位等发生率高，一直是介入治疗的难点[2]。本研究采用国产封堵器治疗IVSD，并随访观察4～9年，效果好，疗效可靠。

1 对象与方法

1.1 对象 连续纳入2005-07至2010-12武警总医院心内科门诊超声心动图初诊IVSD患者43例，男24例，年龄3～21岁，平均(13.5±5.3)岁，女19例，年龄10～28岁，平均(18.9±5.3)岁。

1.2 分组 经胸超声心动图检查时，显示缺损位于室上嵴左侧，胸骨旁长轴切面示缺损紧靠主动脉右冠窦，大动脉短轴切面上显示缺损位于12点～1点钟的位置，缺损位于室上嵴左侧，测量缺损直径(4.5±2.8)mm(3～8 mm)，存在心室水平左向右分流，其中6例合并右冠瓣轻度脱垂，1例合并右室流出道轻度狭窄，1例合并主动脉狭窄；术前根据缺损距主动脉瓣的距离是否大于2 mm分为A组(≤2 mm,17例)和B组(>2 mm，26例)。两组患者在性别、年龄、民族、发现先心病时间、居住海拔高度等方面差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组嵴内型室间隔缺损患者一般资料比较 ±s)

注：A组表示缺损距主动脉瓣的距离≤2 mm，B组>2 mm

1.3 手术操作 小儿(<14岁)给予静脉复合麻醉，成人(≥14岁)1%利多卡因局部麻醉，常规行左前斜位70°～75°加头向成角25°行左室升主动脉造影；超滑导丝建立股动脉-室间隔缺损-股静脉轨道，将传送长鞘沿股静脉侧导丝放入，通过室缺放到左心室心尖部，通过传送鞘往前推送封堵器至左室，回撤鞘管，依次释放封堵器左室面、腰部和右室面，在超声和透视下观察封堵器边缘与主动脉瓣的关系。经超声检查确认封堵器的位置和对三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣的影响；重新送入猪尾导管分别行主动脉瓣上和左心室造影，证实有无主动脉瓣反流和经VSD处的分流。如造影和超声显示，封堵器不影响主动脉瓣和右房室瓣的功能，无明显的残余分流，则可释放封堵器。

1.4 封堵器选择 根据超声心动图及左心室造影测量的缺损大小、距主动脉右冠瓣的距离，选择合适的类型和大小[3，4]。选择封堵器腰径原则：直径4 mm以下的缺损，选择的封堵器腰部直径比缺损直径大1～2 mm;直径5 mm以上的缺损，封堵器腰部直径比缺损直径大2～4 mm。所有的封堵器均采用上海记忆合金有限公司产品。

1.5 围术期处置 术后穿刺处压迫止血、包扎，右下肢制动18～24 h。所有患者都在术后5～7 d出院。术后当天及出院前复查超声心动图、心电图，重

点观察封堵器对主动脉瓣、右房室瓣的影响、残存分流和有无心律失常。嘱患者术后3个月避免剧烈活动。

1.6 随访 术后1、3、6、12个月分别随访患者胸片、心电图、超声心动图，此后每年随访1次心电图及超声心动图。

1.7 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 介入治疗成功率 43例中有2人合并主动脉缩窄或右室流出道狭窄而直接转外科行手术治疗，其余41例患者左心室造影示缺损直径3～8 mm,平均(4.5±2.8 )mm，缺损上缘距主动脉瓣0.5～3 mm,其中A组15例，B例26例，均采用国产等边封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司)进行封堵，封堵成功38例，总成功率为92.7%。其中A组中12例封堵成功(80%)，B组中26例封堵成功(100%)，两组比较有统计学差异(P<0.05)。

2.2 介入失败病例分析 A组患者中有3例介入失败，1男2女，3～9岁，其中1例经B超及左室造影均显示直径6 mm,距主动脉瓣0.7 mm,给予国产等边伞未能封堵，另1例彩超示缺损直径4 mm,造影示缺损直径8 mm,距主动脉瓣0.5 mm,给予直径9 mm未能封堵，最后1例彩超示缺损直径4 mm,造影示直径5 mm,分别尝试6、8、9 mm封堵伞均未能封堵。

2.3 术后不良反应 术后杂音消失，封堵器到位后术中超声心动图和左室及主动脉瓣上造影检查无左向右异常分流，仅3例合并轻度主动脉瓣反流。术中和术后患者均无房室传导阻滞和束支传导阻滞等并发症。

2.4 术后长期随访 术后随访4～9年患者均长期存活，无死亡病例。术后及出院前复查超声心动图检查均无残余分流。术后1年内分别于1、3、6、12个月及5年后复查胸片、心电图及超声心动图，显示封堵器位置无偏移，无残余分流，无右室流出道狭窄，3例术后主动脉瓣轻度反流患者随访期间2例反流消失，1例主动脉瓣微量反流。随访过程中均未见心律失常的发生。患者长期随访心功能情况见表2。

表2 两组嵴内型室间隔缺损患者封堵术后 长期随访结果比较 ±s)

注：A组表示缺损距主动脉瓣的距离≤2 mm，B组>2 mm

3 讨 论

IVSD位于室上嵴结构内,四周均为肌性组织，在漏斗部有肌肉组织与三尖瓣瓣环相隔；或其上缘为主动脉瓣，其余部分为肌性组织，占VSD 5%～15%，如果不能及时治疗，或者选择治疗的时机不正确，最终患者出现肺动脉高压，进而出现右向左的分流，则患者多失去手术机会[5]。IVSD的治疗一直是介入治疗的难点，主要表现在轨道不易建立、不易确定缺损大小、选择封堵器的型号困难等方面[6,7]。但是随着材料科学的发展和国产封堵器的改进，对嵴内型VSD封堵器介入治疗做出了大量的尝试，本实验中所用的封堵器均为国产封堵器，与国内外相关报道[2,8-10]比较，封堵成功率较高，且优于进口Amplatzer封堵器，近期及远期随访效果肯定，无严重的并发症出现。

超声心动图检查及左室造影均可以明确诊断IVSD[11],实际工作中多联合使用超声心动图及左室造影进行评估，但左室造影受体位的影响较大，故有人提出可采用左前斜位60°～80°加头向成角20°～30°的体位显示缺损与主动脉瓣的关系[12]。笔者认为此方法仍可能导致对缺损直径的低估，本组实验中A组有3例介入治疗失败，考虑与未能准确测量缺损直径大小有关。在临床工作中，术前筛查及术后随访采用的切面应包括胸骨旁长轴、右室流出道长轴、大血管短轴及心尖五腔等切面，常用大血管短轴及右室流出道长轴切面测量缺损残缘距肺动脉瓣及三尖瓣的距离，大血管短轴及胸骨旁长轴观测缺损残缘与主动脉瓣的距离及交界处关系[13]。本组患者有6例合并有右冠瓣脱垂，部分遮挡缺损口，即使在左室造影能清晰显示膜周部VSD的投照体位上也不能清楚显示嵴内型的大小及形态，给超声的准确评估缺损口大小造成困难，最后选择在非标准左心室长轴、大血管短轴及五腔心切面进行观察，因此笔者建议有条件的单位可以在临床上使用三维彩色超声来评估缺损直径的大小，可以更为精确的估测缺损的大小，从而决定行介入治疗或外科手术治疗。

IVSD的位置靠近主动脉瓣，以往应用的偏心封堵器在主动脉侧有0.5 mm长度的边缘，在实际应用中选择的封堵器腰部直径要比缺损直径大，故封堵器放置后形成的边缘要比初始的0.5 mm大，容易影响主动脉瓣的启闭，在本实验B组患者中介入成功率达到100%，明显高于A组。因此，笔者认为，缺损距主动脉瓣距离大于2 mm适合使用国产对称型封堵器进行封堵。本组均采用国产封堵器，术后仅3例出现了主动脉瓣微量反流，随访60个月后仅有1例仍有主动脉瓣微量反流，说明国产封堵器近远期效果均非常可靠，而且具有操作简便的优点。

本研究仅仅是单中心研究结果，还需要多中心大样本的随机对照实验的验证。

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(2014-05-12收稿 2014-07-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Efficacy and long-term follow-up of interventional treatment by using demostic occluder of intracristal ventricular septal defect

FAN Meiqun1, WU Xiaoxia2, MA Dongxing2, JIAO Xiaojie3, LIU Ying2, LI Hong2, and LIU Huiliang2.

1. Department of Cardiology, General Hospital of Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2. Department of Cardiology, 3. Medical Department, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To assess the efficacy and long-term effect in interventional treatment of intracristal ventricular septal defect(IVSD). Methods Forty-three patients with IVSD confirmed by echocardiography were recruited, of whom 24 men with the age ranging from 3-21 and 19 women with the age ranging from 10-28years. The diameters of IVSD measured by echocardiography ranged 3-8 mm [mean(4.5±2.8) mm]. The arteria cruralis-interventricular septal defect-femoral vein track was occluder established under the left ventricular and ascending arortic angiography，was used by demostic plugging device. Results Of all patients, the defects in 38 patients were successfully occluded, showing that the left to right shunt disappeared and minimal aortic valve regurgitation occurred only in three patients after the procedure. The occluders were not removed and cardiac arrhythmia did not occur after 4-9 years follow-up. Three of them were unsuccessful. Two patients underwent surgical operation, because they not only had ventricular septal defect but also had aortic coarctation or right ventricular outflow tract stenosis. Conclusions Interventional treatment of intracristal ventricular septal defect without combined right coronet valve severe prolapse and severe aortic valve regurgitation is an effective and safe method. The effect of demostic plugging device is good. Following indications strictly, the near term and long term effect are reliable.

demostic occluder; interventional closure; intracristal ventricular septal defect

武警总医院一类课题基金(WZ20130502)

范美群，硕士研究生，住院医师，E-mail:18801294886@163.com

北京100039，1.安徽医科大学武警临床学院心内科；100039北京，武警总医院：2.心内科，3.医务部

马东星，E-mail:madongxing2004@126.com

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