HR-HPV检测在宫颈细胞学异常患者中的意义

张小燕，丁晓萍，叶 梅，卞美璐，陈庆云

HR-HPV检测在宫颈细胞学异常患者中的意义

张小燕1，丁晓萍1，叶 梅1，卞美璐2，陈庆云2

目的 探讨高危型人乳头状瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)检测在宫颈细胞学异常患者中的应用价值。方法 选择2011-01至2012-04宫颈细胞学诊断异常患者872例，采用杂交捕获二代(hybridization captureⅡ,HC-Ⅱ)进行高危型HPV检测；按宫颈组织病理学结果分为NILM组(negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、宫颈鳞癌组(invasive cervical cancer, ICC)。用Spearman等级相关分析HPV病毒载量与宫颈病变级别的关系。结果 872例细胞学异常患者中ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL组HR-HPV阳性率分别为31.6%、59.7%、50.3%、89.6%；NILM组、CINI、CINⅡ、CINⅢ、ICC组HR-HPV阳性率分别为25.2%、53.4%、86.7%、96.4%、100%，差异有统计学意义(P<0.01)；HC-Ⅱ法诊断宫颈高度病变(≥CINⅡ)的灵敏性、特异性、阳性预告值、阴性预告值分别为93.1%、66.8%、59.9%、94.8%；不同病理级别组HPV病毒载量差异有统计学意义(P<0.05)，NILM组HPV病毒载量低于CIN各组以及宫颈癌组(P<0.05)，CIN以及宫颈癌组HPV病毒载量差异无统计学意义。结论 随着组织病理学级别的升高，HR-HPV阳性率呈上升的趋势；HR-HPV病毒载量与CIN及宫颈癌发生有关，但与宫颈病变的严重程度无关。

人乳头状瘤病毒；细胞学；病毒载量

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，居第二位。近年来，子宫颈癌病因学研究成为热点并取得了突破性进展，高危型HPV的持续感染是宫颈癌的主要原因及其发生发展的必要条件[1]。为了解细胞学异常患者HPV感染状况和不同病理级别组病毒负荷情况，评价高危型HPV检测在宫颈细胞学异常患者中的作用，我们将2011-01至2012-04宫颈液基细胞检查结果为ASC-US及以上的患者872例进行了HR-HPV检测。

1 对象与方法

1.1 对象 872例中，年龄21～68岁，平均(35.4±5.3)岁。所有患者均进行高危型HPV-DNA检测及阴道镜下活组织检查。

1.2 方法

1.2.1 制片方法与诊断标准 采用LCT技术制片，根据2001年后修订的TBS诊断标准进行诊断。

1.2.2 HPV DNA检测 采用杂交捕获二代(hybrid capture Ⅱ, HC-Ⅱ)方法 (美国Digene公司)检测16/18/31/33/35/39/45/51/52/58/59/68总计13种高危型HPV ，结果以标本的荧光度值(relative light unit,RLU)与1 pg/mlHPV DNA阳性对照(positive control，PC)表示，RLU/PC≥1.0为阳性。

1.2.3 阴道镜检查 采用Reid评分法指导宫颈多点活检及宫颈管搔刮术或者高频环形电刀切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。

1.2.4 组织病理学检查 对送检的宫颈组织标本进行病理学诊断，作为评价检测方法的金标准。根据子宫颈鳞状上皮细胞异常增生的程度分为无上皮内病变或恶性病变，宫颈上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级及宫颈鳞状上皮癌，分别表示为NILM、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、ICC。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析。计数资料采用χ2检验，HC-Ⅱ法检测HPV病毒载量为RLU/PC,离散程度大，对其进行对数转换。将HPV阳性对象分为5组，1～5组取对数后的病毒载量(即log10RLU/PC)分别为<0，0～1，>1～2，>2～3，>3。采用Spearman等级相关分析HPV病毒载量与子宫颈各级别病变的关系。

2 结 果

2.1 宫颈细胞学异常患者高危型HPV的感染状况 872例中，高危型HPV总阳性率54%(471/872)。随着宫颈细胞学级别的升高，高危型HPV的阳性率显著升高(P<0.01，表1)。

2.2 不同组织病理学组高危型HPV感染情况 NILM组、CINI、CINII、CINIII、ICC组HR-HPV阳性率分别为25.2%,53.4%,86.7%,96.4%,100%，高危型HPV阳性率随着组织病理学级别的升高而升高(χ2=-0.835，P=0.0001)。

2.3 对宫颈细胞学异常患者筛查价值评价 872例中，高危型HPV检测对于筛查≥CINⅠ以及宫颈高度病变≥CINⅡ的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值(表2)。

29例因CINⅡ、CINⅢ行LEEP手术治疗，其中术后6个月复查HPV阳性者7例(14.3%),1例HPV阳性患者阴道镜下活检诊断为CINⅢ再行LEEP术(占HPV阳性者的16.7%)，HPV阴性患者无一例复发。其余HPV阳性患者在随访中。

2.4 细胞学结果为ASC-US及ASC-H患者中高危型HPV的感染状况 在383例宫颈细胞学为ASC-US的患者中，宫颈高度病变41例，占10.7%；在宫颈细胞学为ASC-US且HPV阳性者中，宫颈高度病变35例(28.9%)；宫颈细胞学为ASC-US而HPV阴性者262例中，宫颈高度病变6例(2.3%)。HPV检测对于宫颈高度病变的敏感性为85.4%，见表3。在67例宫颈细胞学为ASC-H的患者中，HPV阳性40例(59.7%)。宫颈高度病变13例(19.4%)；在宫颈细胞学为ASC-H且HPV阳性者中，宫颈高度病变12例，占30%(12/40)；宫颈细胞学为ASC-H而HPV阴性27例中，宫颈高度病变1例(3.7%)。HPV检测对于宫颈高度病变的敏感性为92.3%。

表2 HPV检测在筛查宫颈病变中的作用 (%)

表3 ASC-US和ASC-H患者组织学和HPV DNA结果 (n；%)

注：①其中1例在随诊中诊断为宫颈高度病变

2.5 不同组织病理学组HPV病毒载量分布情况 不同病理级别组HPV病毒载量取对数后，进行正态性分布和方差齐性检验，取对数后各病理级别组病毒载量呈正态性分布，进行单因素方差分析，不同病理级别组HPV病毒载量有统计学差异(P=0.002，表4)。其中CIN各组以及宫颈癌组与NILM组比较有统计学差异，而CIN各组以及宫颈癌组间比较差异无统计学意义。采用Spearman等级相关进一步分析CIN各组和宫颈癌组HPV病毒载量无统计学差异(P=0.806,表5)。

表4 不同病理级别组HPV病毒载量(log10RLU/PC)分析

表5 HPV病毒载量与子宫颈病变程度的 Spearman等级相关分析

注：P=0.806

3 讨 论

3.1 宫颈癌筛查 高危型HPV阳性是宫颈病变的基本依据，是CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及宫颈癌诊断的重要条件。本研究发现，随着组织病理学级别的升高，HR-HPV阳性率呈趋势性升高，提示高危型HPV DNA感染与宫颈细胞病变程度有关。对于宫颈细胞学异常的患者HC-Ⅱ高危型HPV DNA检测对诊断CINⅠ以上的敏感性为79.3%，特异性为74.8%，阳性预测值为78.1%，阴性预测值为76.1%；诊断宫颈高度病变(≥CINⅡ)的敏感性为93.1%，特异性为66.8%，阳性预测值为59.9%，阴性预测值为94.8%。细胞学检查因受制片方法以及阅片者水平的原因，世界范围内细胞学筛查敏感性50%～90%， HC-Ⅱ极好地弥补了细胞学筛查低灵敏度的不足，而且HC-Ⅱ采用标准化试剂盒，主观因素影响小，如果条件允许，两者联合进行宫颈癌筛查可以使敏感性达到100%[2，3]。

3.2 ASC临床处理的评价 2001年修订的TBS系统中，关于不典型鳞状细胞(ASC)有两种类型，即ASC-US和ASC-H。ASC-H如果不除外高度鳞状上皮内病变，不论HPV DNA阳性或阴性，均应行阴道镜检查、组织病理学检查，但对ASC-US的临床处理尚存争议[4]。本研究中细胞学诊断为ASC-US共383例，宫颈高度病变41例(10.7%)，细胞学结果为ASC-US且HPV阳性患者中宫颈高度病变检出率为28.9%，而细胞学为ASC-US但HPV检测结果阴性的患者中宫颈高度病变的发生率仅为2.3%。因此，对ASC-US患者进行HPV检测分流，可以减少患者因为等待随诊带来的心理压力，且可以减少因为阴道镜检查给患者带来的有创性检查，同时减轻妇产科医师的工作负担。与其他一些研究的观点一致[4，5]。ASC-US大多数是良性反应性改变，但仍有5%～17%宫颈高度病变隐匿其中，因此对HPV检测阳性而组织病理学正常的患者还需要严密随访。本研究结果表明，ASC-H患者中宫颈高度病变检出率高于ASC-US，而且HR-HPV阴性的ASC-H和ASC-US患者中≥CINⅡ检出率相近。但是，由于ASC-H患者HPV阳性率高于ASC-US,在ASC-H患者中进行HPV检测是否会弱化其分流作用还需要扩大样本观察同时加强随访，以进一步探讨。另外，妊娠期的ASC-H患者联合HR-HPV检测可以提高宫颈高度病变的阴性预测值[6]。

3.3 HPV病毒载量与宫颈病变的关系 本研究发现，不同病理级别组HPV病毒载量有差异，NILM组HPV病毒载量低于CIN各组及宫颈癌组，但CIN各组以及宫颈癌组HPV病毒载量无统计学差异，HPV病毒载量越高，发生CIN或者宫颈癌的风险加大，但是病毒载量与CIN级别无关。目前关于HPV病毒载量与宫颈病变的关系尚存在争议。一些学者认为，HPV负荷量与宫颈病变的严重程度有关 ，病毒载量越高，子宫颈病变加重的危险越大[7]。但也有研究认为，HPV病毒载量在子宫颈病变中的作用还不能确定，或者没有关系[8]。近年国内外的研究发现，感染HPV病毒后，病毒的生物状态及多重感染种类与宫颈病变的发生密切相关[9]。HPV-DNA与宿主基因整合后，会导致病毒的持续感染和宫颈病变的进一步发生发展。5%～10%的CINⅡ～Ⅲ病变发生DNA的整合，在CINI的病变中则很少发生。临床大部分病例呈一过性感染，持续感染率(6～24个月内复查)降低，CIN发病率则更低[10]。因此，如何鉴别病毒感染后在人体内的生物状态，区分是一过性感染还是持续性感染，将有利于临床正确处理一、两次的HPV阳性检查结果，其临床价值比单纯病毒载量的多少更有意义[11，12]。

总之，随着组织病理学级别的升高，HR-HPV阳性率呈上升的趋势，HR-HPV病毒载量与CIN以及宫颈癌发生有关，但HR-HPV病毒载量与宫颈病变的严重程度无相关性。由于HC-Ⅱ不能具体区分HPV具体型别、多重感染以及病毒的生物状态，无法估计各种型别HPV致癌的危险程度，关于HPV病毒载量与宫颈病变的关系尚需进一步研究探讨。

志谢：感谢北京大学医学部鲍彦苹博士在数据统计方面给予指导。

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(2014-02-20收稿 2014-07-16修回)

(责任编辑 郭 青)

Application of high-risk human papillomavirus testing in women with cervical abnormal cytology

ZHANG Xiaoyan1, DING Xiaoping1, YE Mei1, BIAN Meilu2, and CHEN Qingyun2.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, The Second Artillery General Hospital of PLA, Beijing 100088, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology ,China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China

Objective To investigate the application value of HR-HPV testing in cervical lesion screening. Method 872 patients interpreted as having abnormal cervical cytology

HR-HPV testing and all patients underwent colposcopy and biopsy. The patients were divided into five groups of NILM, CINI, CINII, CINIII and ICC. Association between HR-HPV load and CINs were evaluated by Spearman rank correlation. Result The positive rates of HR-HPV in ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL were 31.6%, 59.7%, 50.3%, 89.6%, respectively(P<0.01). The positive rates of HR-HPV in NILM, CINI, CINII, CINIII and ICC were 25.2%, 53.4%, 86.7%, 96.4%, 100%, respectively(P<0.01). There was significant difference between the viral load in NILM and CINs or ICC，while no significant difference was observed among the viral load in CINI, CINII, CINIII and ICC. Conclusions The positive rate of HR-HPV increases with the gravity of cervical lesion. The HR-HPV viral load is significantly associated with the presence of CINs and ICC. HPV viral load does not increase with severity of cervical neoplasia.

human papillomavirus; cytology; viral load

张小燕，博士，副主任医师，E-mail:xiehe2003@sina.com.cn

1.100080北京,第二炮兵总医院妇产科；2.100029，北京中日友好医院妇产科

卞美璐,E-mail：bianmeilu@hotmail.com

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