非手术治疗上颌骨骨折46例

赵皖平，王素芬，李代庆

非手术治疗上颌骨骨折46例

赵皖平1，王素芬2，李代庆1

上颌骨骨折；自攻颌间牵引钉；颌间牵引；非手术治疗

上颌骨位于面部中份，与鼻骨、颧骨和其他颅面骨相连，上颌骨骨折是颌面部常见的骨折之一[1]。武警浙江总队医院口腔科于2004-01至2013-12采用非手术治疗上颌骨骨折46例，疗效较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例中，男39例，女7例；年龄18～67岁，平均(39.6±10.2)岁。车祸致伤29例，摔伤9例，打击伤6例，其他原因2例。骨折Left分型及合并伤情况见表1。

表1 上颌骨骨折Left分型及合并伤情况

下颌骨骨折13例中，有5例下颌骨骨折断端移位、部分骨折线上的牙齿松动移位，1例合并左侧下颌骨髁状突高位骨折，断端无明显移位，其中3度松动的牙齿予拔除，1度至2度松动的牙齿予牙弓夹板固定；25例颧骨骨折中有6例伴颧弓骨折，其中颧弓不同程度移位、压迫喙凸、张口受限4例；14例鼻骨骨折中有3例骨折移位；眶骨骨折23例中有6例单侧眶外侧壁骨折，10例合并眶外侧壁及眶内侧壁骨折，4例合并眶外侧壁、眶内侧壁及眶下壁骨折，3例单纯眶下壁骨折，骨折均无明显移位，患者无眼球内陷、无运动受限、无复视等现象；5例颅脑损伤、8例四肢损伤及1例胸部损伤合并上颌骨骨折均为陈旧性骨折，伤后2～6周转入口腔科继续治疗。

1.2 方法 所有患者入院后完善相关检查，拍摄颌面部CT及三维重建、全景片等明确诊断后[2]，根据具体骨折情况及病情对上颌骨实施非手术治疗，同期或择期对颌面部其他骨折实施手术治疗或非手术治疗。

1.2.1 合并下颌骨骨折及其他骨折的处理 行下颌骨骨折手术切开复位内固定术，以恢复下颌骨的解剖结构和稳定性，并作为上颌骨骨折非手术牵引治疗的标准。颧弓骨折压迫喙凸，张口受限的患者牵引治疗前行颧骨颧弓骨折闭合式复位术，恢复患者张口度至约3横指。鼻骨骨折移位明显者在患者入院24 h内或伤后7 d行鼻骨骨折复位术。

1.2.2 上下颌行颌间牵引及固定 在上下颌第一磨牙与第二前磨牙间、第一前磨牙与尖牙间、中切牙与中切牙间置入8～10颗自攻颌间牵引钉，如果置

入部位位于骨折线上，则选择邻牙之间的间隙作为置入部位。上下颌予橡皮圈作颌间弹性牵引，牙早接触区放置2～3 mm厚的颌垫(在患者面部肿胀消退、张口度达到3横指时取模型制作颌垫)。然后，牵引开合区，使颌关系复原，撤除颌垫继续颌间弹性牵引并予以头颏弹性绷带固定上下颌，维持颌关系及限制上颌运动。上颌骨骨折固定时间为4～6周，并注重早期张口训练。

1.2.3 牵引复位 磨牙区置橡皮垫解除前牙反颌，于第一磨牙与第二前磨牙间的颌骨自攻钉颈部的弧形凹槽上以0.3 mm结扎丝打成小圈，用0.9 mm不锈钢丝弯成扁S形一端与口内结扎丝小圈连接，一端通过橡皮筋与口外牵引器横杆上拉钩连接，双侧对称。挑选大小合适前方牵引器，额托、颏兜下置入软绒布衬垫，橡皮筋牵引力保持在每侧5 kg，每天调整，如有上颌骨向后上移位，则中间横杆相应下移使牵引方向向前下，如有侧向移位可调节中间横杆上的拉钩移向对侧，成斜行牵引。牵引时应根据上颌骨的骨折移位情况和患者耐受程度来决定牵引力的大小和方向，同时根据牵引的效果及咬合恢复情况进行调整，如存在上颌骨正中的矢状骨折，增加两侧向中间的牵引及双侧磨牙向中间的横向结扎固定。一般3 d左右上下颌骨即可牵引恢复咬合关系，恢复咬合关系后去除前方牵引器，换头颏弹性绷带固定。

1.3 疗效评价 治疗3～12周后拍摄口腔全景片及颌面部CT三维重建，了解面部骨折愈合及恢复情况；治疗6个月后复查以下指标：(1)张口度；(2)咬合情况，咬合完全恢复为优，轻微错颌(1～2 mm内的错位或个别牙的早接触)、开合为良，大于2 mm的错颌及2～3个牙位的早接触、开合为差；(3)咀嚼力，普食为优，软食为良，流质为差；(4)面型恢复，包括面部的长度及对称情况。

1.4 结果 46例经过2～5 d治疗基本恢复正常的咬合关系，辅以头颏绷带固定，已有陈旧性纤维愈合的上颌骨骨折13例，有10例经过20 d左右的牵引基本恢复正常的咬合关系；6例上颌骨骨折在牵引过程中，有9枚牵引钉松动，给予调整位置后重新植入，2枚牵引钉移位，但无松脱；1例出现1枚牵引钉感染化脓，给予拆除。术后半年复查，疗效评价见表2。LeftⅠ型、LeftⅡ型、LeftⅢ型骨折治疗前后CT三位重建成像见图1、2、3。

表2 上颌骨骨折46例非手术治疗疗效评价 (n；%)

图1 LeftⅠ型骨折非手术治疗前后颌面部CT三位重建成像

图2 LeftⅡ型骨折非手术治疗前后的颌面部CT三位重建成像

图3 LeftⅢ型骨折非手术治疗前后的颌面部CT三位重建成像

2 讨 论

2.1 伤情判断与治疗时机 上颌骨骨折由于邻近颅脑，首诊时患者常伴有明显的颅脑损伤症状，如昏迷、颅内血肿及脑脊液漏等，如同时存在胸、腹、四肢伤及威胁生命的紧急情况，优先处理颅脑损伤和重要脏器伤，在颅脑或重要脏器伤情稳定后早期治疗[3]。本组病例中5例存在颅脑损伤，9例存在四肢及胸外伤，在其他临床科室治疗病情稳定后转入我科，或因忽视了颌面部骨折的存在延期转入口腔科。上颌骨血运丰富，愈合快，骨折后1周，骨折断端间即出现纤维组织连接，2周后暂时性骨痂形成，所以待伤员病情稳定后，宜尽早进行骨折的治疗，以免发生错位愈合，导致后期颌面部畸形及功能障碍，一般应在伤后1周内进行治疗[4]。本组有13例因处理颅脑伤或其他原因而错过了颌面骨折的一期矫治，导致骨断端间错位愈合；有10例经过2～3周的颌间牵引，基本恢复了咬合关系，辅以2～4周的头颏弹性绷带固定，咬合关系稳定可靠。

2.2 非手术治疗适应证的选择 笔者认为，大多数低位及中位上颌骨骨折，如果单纯下垂移位且咬合关系无明显变化，可用头颏弹性绷带托上颌骨向上复位，固定4～6周即可；偏斜移位的横断骨折可采用颌骨自攻牵引钉行颌间弹性牵引复位。本组病例偏斜移位的距离在多在1～2 mm，辅以头颏弹性绷带制动4～6周可获得满意效果，如果存在下颌骨骨折，应同期行下颌骨骨折的切开复位固定，以便颌间固定[5]；对于骨折向后移位及严重旋转偏斜移位的上颌骨骨折治疗效果不佳，通常这种移位大于3 mm，牵引治疗后常出现咬合关系恢复不良，应选择切开复位内固定治疗辅以颌间牵引治疗；错位较明显的高位上颌骨骨折及严重的上颌骨粉碎性骨折，应选择切开复位内固定治疗[6]。单纯牵引及头颏弹性绷带固定治疗易造成面中份明显缩短，本组中有1例LeftⅠ型骨折、2例LeftⅡ型及3例LeftⅢ型骨折属于这种情况。

2.3 疗效分析 从开口度、咬合情况、咀嚼力、面型恢复等评价，LeftⅠ型骨折最好，LeftⅡ型骨折次之，LeftⅢ型骨折最差，这可能与骨折的类型与方式有关。低位骨折伤情较轻，高位骨折伤情较复杂，常合并颧骨及眶骨骨折，造成面部畸形或塌陷。本研究中咬合关系恢复不良多出现在骨折旋转移位造成偏颌，骨折向后移位造成反颌的病例中，偏颌旋转移位大于3 mm治疗效果较差，反颌的水平距离在1 mm内治疗效果良好，大于2 mm治疗效果欠佳。咬合关系恢复不良也会造成咀嚼效率变低，本研究回访复查结果证实了这一点。骨折无明显移位的低位、中位及高位骨折面型均恢复较好，嵌顿性骨折经过牵引未复位或错位未得到改善，予头颏绷带固定会造成面中份的缩短。

本研究中出现了颌间自攻牵引钉松脱、移位及感染的情况，影响治疗效果，这与牵引钉的置入部位选择不佳及牵引钉受到污染有关。如牵引钉置入点过于靠近牙槽嵴顶会造成向牵引方向移位及松脱，过于靠近唇颊部前庭沟黏膜转折处容易导致口腔黏膜覆盖牵引钉尾部[7]，牵引钉置入过程中松脱被唾液污染后重新置入可能导致后期感染，本组有1例牵引钉感染后拆除属于这种情况。

综上所述，上颌骨骨折治疗的难点是对伤情的准确判断及制定合理的治疗方案。通过临床检查、颌面部CT二维及三维重建，可以准确地判断上颌骨骨折的类型及拟定治疗计划。无严重偏斜移位、无严重上颌骨向内移位造成严重反颌的上颌骨骨折应为非手术治疗的适应证，通过颌间牵引及头颏弹性绷带固定可以取得良好的治疗效果，治疗方法简便易行，适合基层医院推广。

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(2014-03-20收稿 2014-09-10修回)

(责任编辑 尤伟杰)

赵皖平，本科学历，副主任医师，E-mail:50874213@qq.com

314000嘉兴，武警浙江总队医院：1.口腔科，2.感染科

李代庆，E-mail:lidaiqing20151@163.com

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