超声引导下经皮穿刺抽吸或置管治疗细菌性肝脓肿疗效比较

王 军，孙 松

超声引导下经皮穿刺抽吸或置管治疗细菌性肝脓肿疗效比较

王 军，孙 松

目的 比较超声引导下穿刺抽吸或置管引流对细菌性肝脓肿的疗效。方法 回顾性分析我院1994-01至2013-01收治的经超声引导下穿刺抽吸或置管引流的细菌性肝脓肿96例，分别比较两组患者之间的治疗成功率、并发症率、病死率及住院时间。结果 分别有42例及54例行穿刺抽吸及置管引流治疗，两组间并发症率(4.8%vs5.6%,P=1.00)、病死率(2.3%vs1.9%,P=1.00 )及住院时间[(19.1±12.1)dvs(21.6±12.5)d,P=0.44]差异无统计学意义。置管引流组治疗成功率显著高于抽吸组(61.9%vs92.6%,P=0.00)，但对于脓腔直径≤6 cm者，治疗成功率无明显区别(91.0%vs96.7%,P=0.57)。结论 超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿优于穿刺抽吸，对于直径≤6 cm者，穿刺抽吸是可选择的替代手段。

细菌性肝脓肿；超声引导；经皮穿刺抽吸或置管；治疗；比较

Oschsner和DeBakey于1938年首次完整报道了47例细菌性肝脓肿病例[1]。此后，随着抗生素的发展及治疗手段的丰富，细菌性肝脓肿的治疗效果显著提高，病死率已下降至6%～14%。过去10余年，细菌性肝脓肿的发病率有上升趋势，仍是一种严重的临床疾病，值得注意[2]。超声引导下穿刺抽吸(percutaneous needle aspiration, PNA)或置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)已成为抗生素及手术之外治疗细菌性肝脓肿的重要手段[3]，患者痛苦小、恢复快、疗效相当。现将我院20年(1994-01至2013-01)96例治疗经验报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 1994-01至2013-01我院普外科共收治细菌性肝脓肿198例，其中行超声引导下PNA或PCD者96例，占同期就诊患者的48.5%，其中PNA组42例，PCD组54例。所有患者均有不同程度的发热、寒战、右上腹疼痛、恶心呕吐等症状，行腹部超声、CT、MRI 等检查，或经穿刺、手术等证实诊断。96例介入治疗患者一般临床资料见表1。两组患者年龄、性别构成、体温、腹痛状况、谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白水平等差异无统计学意义(P>0.05)。为更好地评价PCD与PNA的治疗效果，本研究未包括由肝癌或其他恶性肿瘤所致的肝脓肿病例。

1.2 方法 所有患者均予第三代头孢，或氟喹诺酮类、氨基糖苷类及青霉素、亚胺培南等联合甲硝唑治疗，同时给予高蛋白、高热量、维生素等肠内营养，纠正患者的低蛋白血症和水、电解质及酸碱平衡紊乱，给予维生素、还原性谷胱甘肽、复方甘草酸等保肝治疗。肝脓肿经皮介入治疗方法如下。

表1 超声引导下细菌性肝脓肿经皮PNA组及PCD组患者一般临床资料比较 ±s)

注：①为χ2检验，余为t检验

1.2.1 PNA组 患者取平卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，在超声或CT引导下用16～18 G BD长套管针或心内注射针行肝穿刺，使针尖直达脓腔中部，退出金属内针，抽吸脓液，变换不同的角度，应尽力抽净，直到超声下脓腔明显缩小或消失，退出套管，穿刺结束。2～3 d后复查超声，如发现又有直径> 2.0 cm的明显脓腔，则行再次穿刺抽脓，直至脓腔完全消失，若连续3次抽吸，脓腔仍未完全消失则认为治疗失败。

1.2.2 PCD组 先按上述方法用心内穿刺针抽吸，抽出少许脓液后，用尖刀片切开皮肤3～5 mm小口，直接用带有引流管的穿刺套装进行穿刺，针尖进入病变区后，退出针芯，推入引流管(COOK公司8-10F的引流套装)。拉紧引流管固定线使引流管前端成襻，体外粘贴外固定装置，无菌包扎，接引流袋。每天用生理盐水或甲硝唑液冲洗脓腔，每2～3 d超声观察脓腔变化，直至脓腔基本消失，并无明显脓液引出为止，拔除引流管。置管后，若患者症状体征无明显缓解，超声复查脓腔直径无缩小，引流管无明显脓液引出则认为治疗失败。

上述所有方法中抽出的脓液均进行细菌培养加药敏试验。

2 结 果

两组患者脓肿情况差异无统计学意义，具有可比性(表2)。

表2 超声引导下细菌性肝脓肿经皮PNA及PCD患者脓肿情况的比较 ±s)

注：①为χ2或fisher精确检验，余为t检验

由表3可见，PNA及PCD组并发症率、病死率、住院时间差别无统计学意义(P=0.44)。PCD组治疗成功率显著高于PNA组，P=0.00，但对于脓腔直径≤6 cm者，治疗成功率无明显区别(91.0%vs96.7%,P=0.57)。

表3 超声引导下细菌性肝脓肿经皮PNA及PCD疗效比较

注：①为t检验，余为χ2或fisher精确检验

93例获得细菌培养结果，阳性63例(67.7%)，阴性30例(32.3%)，培养的细菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌等，其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌占最为多见，其次为厌氧菌、铜绿假单胞菌。

3 讨 论

近20年来，细菌性肝脓肿的治疗策略发生了巨大变化，非手术治疗成为主要趋势。1953年，McFadzean等首先报道了穿刺抽吸治疗细菌性肝脓肿，到20世纪80年代，B超等一系列高清晰的影像引导技术的出现使得此项技术在临床迅速广泛开展。目前，超声引导下PNA或PCD已成为肝脓肿的重要治疗手段，Ferraioli等[3]建议将其作为首选措施。

同样，作为微创治疗技术，超声引导下PNA或PCD孰优孰劣仍有争议。本研究表明，两者在并发症率、病死率及住院时间上差别无统计学意义，但PNA组治疗成功率高于PCD组，对于直径小于6 cm的脓肿，两者治疗效果相当。目前，共有3个前瞻性随机对照研究(randomised controlled trials, RCTs)结果发表。Rajak[4]及Zerem等[5]认为，PCD优于PNA，特别在脓腔存在分隔或较大及未充分液化的病例。Yu等[1]的研究认为，PCD与PNA疗效相当，且并发症率及病死率无明显区别，但PNA技术简单易行，患者痛苦小，费用低，应作为首选的治疗措施。笔者的研究结果支持前者，且发现对脓腔直径大于6 cm或存在分隔者，PNA鲜有成功。需要指出的是，Rajak及Zerem的研究认为，PNA 2次或3次未抽出脓液，即认为治疗失败且重复操作并不显著增加治疗的成功率[4,5]。关于PCD及PNA，笔者的体会：(1)PCD及PNA的时机甚为重要。一般认为，PCD或PNA治疗应在在脓肿液化，脓壁形成之后进行，这样既能更好地引流脓腔，也可避免炎性反应的扩散与出血。本研究将患者持续发热、B超发现肝内病灶明确液化作为PCD或PNA的最佳时机。(2)对未完全液化的病灶，PCD优于PNA。PCD后应每日冲洗引流管，在保证引流通畅的前提下，负压吸引并非必要。部分患者在此期间脓肿液化获得引流，因此，对脓肿未完全液化者，若PCD后早期引流量较小，亦并不急于拔除引流管。(3)超声检查在肝脓肿的治疗中极为重要。除可明确PCD或PNA的时机外，B超也是复查了解治疗效果的重要手段，特别是对于PCD者，通过B超了解脓腔的变化以明确拔出引流管的时机。(4)在充分减压的基础上，全身给予抗生素是重要的治疗措施。肺炎克雷白杆菌已成为目前肝脓肿的主要致病菌，在获得血或脓液培养的结果之前，应成为经验性治疗的首要目标。(5)重视手术在肝脓肿治疗中的地位。对多发、分隔、特殊部位的脓肿(如肝右叶靠近膈顶或尾状叶等)及PCD或PNA治疗失败者应考虑积极手术治疗[7-11]。

由肝癌或其他恶性肿瘤所致的肝脓肿常伴有胆道、门静脉系统癌栓形成或胆总管下端梗阻，预后较差，已成为肝脓肿预后预测的独立危险因素。为准确评价PCD与PNA的治疗效果，减少恶性肿瘤对并发症率及病死率的影响，笔者将伴有恶性肿瘤的肝脓肿病例剔除，这可能是本研究的治疗效果优于文献报道的原因。

总之，PCD治疗肝脓肿优于PNA，对于直径≤6 cm的脓肿，PNA是可选择的替代手段。

[1] Yu S C, Ho S S, Lau W Y ,etal. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J]. Hepatology, 2004, 39: 932-938.

[2] Tsai F C, Huang Y T, Chang L Y,etal. Pyogenic liver abscess as endemic disease, [J]. Emerg Infect Dis, 2008, 14:1592-1600.

[3] Ferraioli G, Garlaschelli A, Zanaboni D,etal. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients[J]. Dig Liver Dis, 2008, 40: 690-696.

[4] Rajak C L, Gupta S, Jain S,etal. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage[J]. Am J Roentgenol, 1998, 170:1035-1039.

[5] Zerem E, Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess[J]. Am J Roentgenol, 2007, 189:W138-142.

[6] 陈占斌, 刘金虎, 贾 麒. 超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿34例[J].山东医药, 2013, 53(20):85-86.

[7] 魏春生. 细菌性肝脓肿38例诊治体会[J].中外医学研究, 2011,9 (21):139.

[8] 尹弘青, 李 祁.超声引导下肝脓肿酒精冲洗引流术的临床应用分析[J].中国医药导刊, 2009,11 (12):2060.

[9] 段 军, 柯元南, 李 刚.非心源性因素出现脑钠肽异常增高1例[J].中日友好医院学报, 2010, 24(1):61.

[10] 陈 颢, 王继军, 宋晓彪，等.肝脓肿穿刺置管引流术的临床疗效分析[J].中国临床医生, 2012, 40(12):52-53.

[11] 顾 芳, 蒋邵宁, 吕愈敏.细菌性肝脓肿107例诊断与治疗回顾分析[J].中国实用内科杂志, 2006, 26(8):1167-1169.

(2014-06-16收稿 2014-07-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Sonographically guided percutaneous needle aspirationversuscatheter drainage in management of pyogenic liver abscess

WANG Jun and SUN Song.

Department of General Surgery, Chinese Medicine Hospital of Changping District, Beijing 102200, China

Objective To compare percutaneous needle aspiration(PNA) and percutaneous catheter drainage (PCD) in the management of liver abscess. Methods A retrospective study during the last twenty years (01/1989-01/2008) were performed. 96 patients with pyogenic liver abscess were treated by PNA or PCD. Patient demographics, treatment outcome, duration of hospital stay, and morbidity and were analyzed. Results There were 42 and 54 patients with aspiration and catheter drainage treatment; complication rates in the two groups were (4.8% vs 5.6%,P=1.00), mortality (2.3%vs1.9%,P=1.00) and length of hospital stay (19.1±12.1dvs21.6±12.5 d,P=0.44) without significant difference. In catheter drainage treatment group, the success rate was significantly higher than in aspiration group (61.9%vs92.6%,P= 0.00), but the diameter of ≤6 cm abscess and treatment success had no significant difference (91.0%vs96.7%,P= 0.57 ).Conclusions PCD is more effective than PNA in the management of pyogenic liver abscess. PNA can be used as a valid alternative for simple abscesses 6cm in diameter or smaller.

pyogenic liver abscess; ultrasound-guided; percutaneous aspiration or catheterization; treatment; comparison

王 军，大专学历，主治医师，E-mail:694831261@qq.com

102200，北京市昌平区中医医院普外科

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