阔韧带平滑肌瘤56例超声及CT诊断分析

黄建新,李欣茹,崔 亮,王 岩,封淑文,张丽华

阔韧带平滑肌瘤56例超声及CT诊断分析

黄建新1,李欣茹2,崔 亮3,王 岩1,封淑文1,张丽华1

阔韧带肌瘤；卵巢肿物；超声检查；CT检查

阔韧带平滑肌瘤是妇科少见肿瘤，属于子宫肌瘤的特殊类型，因其生长部位特殊，临床表现缺乏特异性，多于常规检查中偶然发现，少数因肿瘤巨大压迫邻近器官引起临床症状而就诊。其定位与定性困难，极易与卵巢肿瘤相混淆[1]，不但增加临床手术方案的复杂性 ，也易引起患者过度的心理负担。笔者回顾性分析了经组织病理学证实的阔韧带平滑肌瘤56例的超声及CT图像，并结合临床进行综合分析，以探讨提高本病诊断准确率的检查方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005-01至2014-03，在武警北京总队第二医院住院手术并经组织病理学确诊为阔韧带平滑肌瘤的患者56例，年龄 23～67 岁，平均37岁，绝经4例。

1.2 仪器与方法 采用美国GE公司LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪和Lightspeed64层螺旋CT，56例均行常规超声及CT平扫检查，其中 32例行经腹联合经阴道超声检查，40例经CT增强扫查。重点观察病灶大小、形态、内部改变及其与周围组织、子宫、卵巢的关系。

1.3 结果

1.3.1 临床表现 无明显临床症状，体检时发现腹、盆腔肿块 41 例(73.21%)；下腹部不适、妇检触到盆腔包块 5例(8.92 %)；痛经、月经异常者3例(5.36%)；大便困难 2例(3.57%)；腰部酸痛不适4例(7.14%)；其他1例(1.79%)。

1.3.2 超声声像图表现 腹、盆腔包块56例(100%)，包块直径4.5～23.0 cm；包块位于子宫一侧或偏后方，子宫受压移位43例(76.79%)(图1～3)；包块形态较规则、内回声较均匀者23例(41.07%)(图1)；包块不规则、内回声杂乱伴钙化者33例(58.93%)；盆腔包块合并子宫肌瘤者3例(5.34%)(图3)；盆腔静脉曲张淤血26例(46.43%)；病变侧显示正常卵巢者46例(82.14%)；左/右侧肾积水、输尿管扩张4例(7.14%)。

图1 超声经腹扫查阔韧带平滑肌瘤子宫右后方不均质回声包块，边界尚清

图2 超声经阴道扫查阔韧带平滑肌瘤子宫右后方混合回声包块，周边及内部均可见血流信号

图3 超声经阴道扫查阔韧带平滑肌瘤

多发子宫肌瘤伴子宫左侧不均质回声包块，包块周边可见血流信号，RI0.49

1.3.3 CT表现 腹、盆腔内肿瘤 56例(100%)，瘤体直径4.0～25 cm，平均14.5 cm；瘤体形态较规则者20例(35.71%)，不规则或有分叶者36例(64.29%)；瘤体位于子宫一侧或偏后方，子宫受压移位44例(78.57%)；平扫瘤体密度呈均匀或较均匀者22例(39.29%)， 与子宫壁实质密度相同但不均匀，瘤体内可见低密度坏死区者34例(60.71%)，见图4。增强不均匀强化31例(55.34%)，其中有1例可见细小血管影；较均匀强化23例(41.07%)；瘤壁轻度强化而瘤体无强化者2例(3.57%)。子宫肌瘤者3例(5.36%)；盆腔静脉曲张23例(41.07 %)；病变侧显示正常卵巢者38例(67.86 %)；左/右侧肾积水、输尿管扩张 4例(7.14 %)。

图4 盆腔CT增强扫描阔韧带平滑肌瘤

右下腹见软组织团块影，其内见钙化影，轮廓清晰，增强扫描实性部分明显强化，临近肠管受压

1.3.4 诊断 术前单纯经超声检查诊断阔韧带子宫肌瘤 36例(诊断准确率为64.29 %)；术前单纯经腹部CT检查诊断阔韧带子宫肌瘤39例(诊断准确率为69.64 %)。超声和腹部CT联合检查，并结合临床综合分析，诊断阔韧带平滑肌瘤51例(诊断准确率为 91.07%)。误诊2例。

2 讨 论

阔韧带平滑肌瘤是妇科临床少见肿瘤，发病率占妇科肿瘤的 0.3%～0.8%[2]，按其来源可分为真性和假性两种[3]，前者来源于韧带的平滑肌组织(即圆韧带、卵巢固有韧带、子宫或卵巢血管的周围组织)，而后者实际是突入阔韧带两叶之间带蒂的浆膜下肌瘤[4]。

2.1 临床与病理 阔韧带平滑肌瘤属于子宫肌瘤中特殊的一类，与细胞中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌肉组织高有关。阔韧带平滑肌瘤较子宫肌壁间肌瘤生长空间大、阻力小，生长速度相对较快。当出现临床症状时往往瘤体已较大，与周围组织关系难以明确。肌瘤增大后，易嵌顿于盆腔内，逐渐充满盆腔；瘤体巨大时，推挤邻近器官移位、变形，引起相应器官功能障碍 ，如月经紊乱、肾盂或输尿管积水、大小便困难及盆腔静脉曲张等症状[5]，给该病的定位、定性诊治带来困难。

2.2 超声声像图特点 二维图像一般表现为位于子宫一侧或偏后方体积较大的低回声团块，瘤体形态多不规则，与周围组织界限清，有假包膜，内部回声呈漩涡状、编织状，后方常有不同程度的回声衰减(图1～3)；较大的阔韧带平滑肌瘤易发生变性，以玻璃样变最常见，其次为囊性变，红色变多见于妊娠期或产褥期，肉瘤变最少见，易被忽视，钙化多见于绝经后妇女及瘤体较大、血供不足时。发生玻璃样变性或囊性变时，相应区域的回声紊乱，边缘不甚清晰，后方回声增强，部分瘤体内可见强回声斑块或斑点，变性后常因回声复杂化而被误诊。彩色多普勒超声提示瘤体内部及周边可见血流信号，部分瘤体内血流信号丰富。频谱多普勒可检出动静脉血流频谱，动脉以低阻血流为多，RI 0.4～0.6，病变侧卵巢受瘤体推挤移位，经腹超声显示率较经阴道显示率略低。

2.3 CT表现 当肿瘤较小时，CT表现为圆形、类圆形结节，密度同子宫大致相仿，增强扫描呈明显强化、较均匀。当肿瘤较大时，表现为实性肿块，内见斑片状低密度影，表现囊性变或透明变性，钙化是其重要特征。增强扫描呈不均匀强化，实性部分明显强化，其明显高于盆壁骨骼肌，周围可见纡曲粗大的血管，多期扫描强化与子宫同步，见图4。囊变部分不强化，部分内部可见漩涡状、分层状结构。病变侧卵巢显示率较超声显示率低。

2.4 鉴别诊断 本病主要应与来自于卵巢的肿物及腹膜、肠系膜、肠壁外生性肿物相鉴别：

2.4.1 卵巢肿物 阔韧带平滑肌瘤较大且合并变性时，难以与卵巢肿物相鉴别，因此，寻找卵巢是阔韧带平滑肌瘤与卵巢肿物相鉴别诊断的关键[6,7]。前者患侧卵巢不显示或显示不清，卵巢与肿物之间关系密切，多以囊性为主，实性较少见，恶性卵巢肿瘤还多伴有腹水；而阔韧带平滑肌瘤时卵巢回声正常。经阴道超声检查因探头所用超声频率更高，并能避免腹壁回声衰减，减少盆腔肠道气体的干扰，对卵巢显示率亦较经腹超声高。但因其穿透力受限，瘤体较大，超出盆腔时常显示不全。而CT对瘤体较大者在判定位置关系及来源上有一定的优势，因此超声和CT相结合，可提高卵巢显示率，从而可鉴别肿块来自于卵巢还是卵巢外。

2.4.2 来自腹膜、肠系膜及肠壁外生性肿物 主要以推移肠管为主，子宫很少受压，即便肿瘤与子宫贴近时，CT增强，其扫描强化与子宫同步，周围可见纡曲粗大的血管，多期扫描强化与子宫同步。

本组误诊2例，均为巨大阔韧带平滑肌瘤，超出盆腔，子宫、肠管及输尿管均有不同程度受压表现，与周围关系难以明确，无法明确来源，且肌瘤以囊性变为主，变性后内部回声杂乱，血流丰富，RI均小于0.4，以至误诊为卵巢恶行肿瘤。因此，对于不能明确来源的肿块，可根据多项检查结果综合考虑，同时做出几种推断供临床参考，以避免误诊。

总之，超声对正常卵巢观察优于CT，彩色多普勒可显示其内血供情况，而CT可弥补超声检查因肠道气体干扰、肥胖等因素所致的不足，且CT的MPR对肿瘤与子宫的关系显示更清楚，有利于定位。特别是动态CT增强有利于了解肿瘤血供来源，对巨大肌瘤更易观察与定性诊断。经超声和CT联合检查，对于瘤体的特点、与子宫及卵巢的关系进行综合判断，结合患侧卵巢的检出率、肿瘤标记物及妇科检查，以提高其诊断准确率。

[1] Agarwal U，Dahiya P，Sangwan K．Leiomyosareoma of the broad ligament mimicking as ovarian carcinoma-a case report [J].Maturitas，2003，46(3)：239-241．

[2] 林秋华.疑难妇产科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002:519.

[3] 刘新民．妇产科手术学[M].3版．北京：人民卫生出版社，2003：213．

[4] 曹泽毅．中国妇科肿瘤学[M]．北京：北京出版社，2011：704．

[5] 金 力，刘珠凤，孙大为，等．阔韧带肿瘤的手术诊断和病理类型[J]．中国妇产科临床，2002，(1)：33-35．

[6] 潘玉萍，刘守君，蔡爱露，等．超声诊断阔韧带肌瘤的临床价值[J]．中国超声医学杂志，2011，27(11)：1031-1034．

[7] 杨薇薇，肖 磊，徐 薇，等．阔韧带子宫肌瘤22例超声诊断分析[J]．中国误诊学杂志，2011，11(1)：214．

(2014-05-22收稿 2014-09-13修回)

(责任编辑 岳建华)

黄建新，本科学历，主治医师，E-mail:huangjianxinmzz@sina.com

1.100037，武警北京总队第二医院特检科；2.102206北京，解放军装备学院装备试验系门诊部；3.065201廊坊，解放军63628部队卫生队

王 岩，E-mail：18618439169@163.com

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