推进型鼻空肠导管在重症胰腺炎中的应用研究

冯凯祥，杨 培，罗玉君，黄晓丽，王秋蓉，赵 红，董伟琼

推进型鼻空肠导管在重症胰腺炎中的应用研究

冯凯祥，杨 培，罗玉君，黄晓丽，王秋蓉，赵 红，董伟琼

目的 为重症胰腺炎患者探索一种便捷、安全、成功率高的鼻空肠导管。方法 128例重症胰腺炎患者肠道功能恢复后随机分为：推进型空肠管组64例(实验组)及普通鼻空肠管组64例(对照组)。推进型空肠导管为医用硅胶材料，头端内嵌有一直径0.3 cm钢珠，头端1.5 cm处塑型设计盘状排列的须状结构；普通鼻空肠导管为聚氨酯材料。两组均涂硅油，经鼻孔插入胃45～50 cm；此后，根据胃肠功能情况，每5～30 min，送2～3 cm；达65～70 cm刻度后，间断抽吸空肠管引流液至pH值≥7，继续送管至80～100 cm刻度为止；从经鼻孔插入开始计时，6 h后行X线透视，检查空肠管头端位置。结果 实验组64例，到空肠62例，失败2例，成功率96.88%；对照组64例，成功达空肠28例，失败36例，成功率43.75%；两组成功率有显著性差异(P<0.01)。置鼻空肠管舒适度比较：实验组舒适51例(79.69%)，痛苦13例(20.31%)；对照组舒适55例(85.93%)，痛苦13例(14.06%)，两组舒适度差异无统计学意义。两组安管时除有恶心、呕吐、咽喉不适外，无一例出现并发症，安放成功后的患者，未见空肠管滑出现象。结论 推进型鼻空肠管价廉、简捷、安全、有效，有推广价值。

推进型；鼻空肠管；重症胰腺炎；应用

急性重症胰腺炎病情凶险、发展快、死亡率高，发病后迅速出现全身炎症反应综合征及营养障碍，合理的营养治疗是阻止病情恶化的重要措施之一。目前营养治疗分肠内营养和肠外营养两种途径，但只有肠内营养能促进胃肠功能恢复，保护肠屏障功能，减少肠道菌群移位，更有利于降低死亡率。实施肠内营养的关键是完成空肠置管，但临床所用的置管技术复杂、成功率不高、患者依从性差[1-4]，严重制约肠内营养在临床上的广泛应用。为改变这一状况，我们根据胃肠蠕动的生物力学特点，设计了一种鼻空肠导管，命名为推进型鼻空肠导管。其特点是能充分利用胃肠蠕动力学，迅速到达空肠。为研究此管的临床应用价值，在2006年8月～2011年12月，对128例患者进行鼻空肠管的前瞻性随机对照研究，获得较满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 按患者插管顺序编号，采用随机数字表法将患者随机分为：推进型空肠管组64例(实验组)，男54例，女10例，年龄24～71(49.23±16.49)岁，APACHE Ⅱ评分11.45±2.12。普通鼻空肠管组64例(对照组)，男51例，女13例，年龄25～68(45.66±18.38)岁，APACHE Ⅱ评分11.62±2.77。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。病例纳入和排除标准：纳入标准：符合《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》[5]的重症胰腺炎诊断标准；Ransan≥3项及APACHE Ⅱ评分>8分，Balthaza CT评分>7分；患病后5～7 d，经禁食、胃肠减压、抗生素、生长抑素、静脉营养等综合治疗，肠道功能基本恢复；患者签定知情同意书后。排除标准：对X线禁忌；有上消化道重建手术史；有胃瘫病史。

1.2 材料与器械 OlympusXQ-240电子胃镜；普通鼻空肠管，德国费森卡比公司生产，聚氨酯材料，长120 cm,直径16F。推进型鼻空肠导管，医用硅胶材料，全长120 cm，直径14～16F，由苏州市亚新医疗用品有限公司生产，见图1。

图1 推进型鼻空肠导管头端

头端镶嵌有一小钢珠，有多个侧孔；在距头端1～1.5 cm处，用硅胶塑丝(长1～1.5 cm，粗0.05 cm)盘状环绕，类似羽毛样侧翼，作为胃肠动力学推入的装置，盘状侧翼柔软不刺激鼻腔、咽喉

1.3 鼻空肠导管插管 两组均采用经鼻盲插管法。嘱患者右侧卧位或平卧位、半坐位，将涂有硅油鼻空肠导管经鼻孔插入胃45～50 cm，此后根据胃肠功能情况每5～30 min，送2～3 cm；达65～70 cm后，间断抽吸空肠管，测定引流液pH值≥7时，视情况继续送管至80～100 cm刻度为止。从经鼻孔插入开始计时，置管6 h后，床旁X光透视鼻肠管头端位置。

1.4 观察指标及判断标准 观察两种置管方法的成功率、置管舒适度等。成功：置管6 h内，腹部X光透视，空肠管头端位于空肠上段(距Treitz韧带30～40 cm或以远)；失败：置管6 h内，鼻空肠管头端未达空肠。

舒适度结合视觉模拟评级法(visual analogue scale，VAS)记录，分为二级：舒适：患者置管时面部表情无改变、无任何反应；痛苦：患者接受置管时有皱眉、恶心、呕吐、呻吟反应。

2 结果

实验组成功 62例(96.88%)，失败2例(3.12%)；对照组成功28例(43.75%)，失败36例(55.88%)，两组成功率有显著性差异(P<0.01)。两组失败病例均经透视发现导管在胃内盘绕呈圈。放置鼻空肠管时，在舒适度方面，实验组舒适为51例(79.69%)，痛苦为13例(20.31%)；对照组舒适为55例(85.93%)，痛苦为13例(14.06%)，两组舒适度无显著性差异(P>0.05)。并发症情况，两组除安置时有恶心、呕吐、咽喉不适外，无一例出现并发症；两组成功安置患者，给予肠内营养中，未发生空肠管滑出现象。

3 讨论

急性重症胰腺炎的营养治疗对维护器官功能，改善机体免疫力，促进患者康复效果显著。有学者推荐序贯营养治疗法[4]，即先使用静脉营养(TPN)；待肠道功能稍有恢复，便尽早给予肠内营养(EN)，以满足机体需要。实际应用中，因医生们普遍认为前者操作简单，行之方便，而被临床广泛采用[6]；后者虽能更好地保护肠黏膜屏障、改善机体代谢和免疫功能，避免了肠外营养所导致的肠黏膜萎缩及肠道细菌移位的弊病[7]，但具体操作时，却因鼻肠管置入空肠困难，使EN的临床使用大大受限。

近年来，曾探索出一些微创的置管方法，如胃镜辅助、放射介入、水囊鼻肠管、螺旋鼻肠管等技术，但这些方法都因技术条件高、成功率不理想，无法便捷、可靠地被临床采用[6，8]。为改变上述情况，我们设计推进型鼻空肠导管，通过对比研究发现，实验组空肠置管成功率达96.88%，显著高于对照组的43.75%。说明推进型鼻空肠管能明显提高插管的成功率。

分析两组效果差异的原因发现，对照组的普通空肠管虽加有一条导丝，改变了传统胃肠导管硬度，可将术者插入力学有效地传导到空肠管头端，但该导管光滑，无法利用胃肠蠕动推力。加之人工插管头端方向盲目，进入幽门困难，所以成功率较低。实验组的推进型空肠管设计理论基于牛顿应用力学的三要素：充分利用胃肠道生物力学特点，其头端结构独特[9]：(1)在空肠管头端2 cm内动力作用点塑形，设计须状结构(放射样盘状排列)，类似“食糜团”形状，胃窦蠕动波可360°环绕该须状结构上，在头端形成指向幽门中心点矢向合力，符合胃肠动力学，更易被胃肠蠕动收缩波推动，顺利通过幽门。(2)柔软的须状丝在空肠受到蠕动波的逆推力时，逆推力通过须状丝传递，转换成剪力分散在消化管腔四壁，而胃肠壁的反作用力通过倒须传导空肠管头端，形成合力阻止导管后退滑出；遇“胃窦逆蠕动”(混合食糜倒向推力)时，能有效地化解胃肠道蠕动波的逆推力作用。

笔者体会，此空肠管具有头端直头受力集中，方便经鼻插入胃内，可有效接受胃肠蠕动力学的推进，不易受逆胃肠蠕动干扰等优点，因而大大提高了插管的成功率。需注意的是，对于插管最初几分钟不宜置管过深，一般在45～50 cm；此后，控制插管速度，与胃动力协调合拍地进行，防止短时间胃内送管太多，以致于导管在胃底腔内打圈折回，使盲插失败。实验组失败2例，就属此情况。另外对特殊体形者，如身长太高或胃下垂患者，可适当增加空肠管送入深度，保证空肠管足够到位。

总之，该新型鼻空肠管置管操作简单、安全、价廉，不需导丝引导、成功率高；在床边盲视下(如置入胃管法)即可置管，便于各级医院使用，具有推广价值，完全可以替代国外同类产品。

[1] 张克俭,王远新,王晓娣,等.经胃镜快速放置空肠营养管[J].中华消化内镜杂志,2002,19(1):53.

[2] 欧希龙,孙为豪,曹大中,等.胃镜下放置空肠营养管建立肠内营养[J].中华消化内镜杂志,2006,23(1):61-62.

[3] 李瑞红,李德春,吴萍,等.危重患者床边X线下经胃镜引导放置空肠营养管的临床应用[J].中国内镜杂志,2006,12(11):1169-1170.

[4] 冯凯祥,王蓬华,智星,等.经胃镜鼻空肠置管分阶段营养治疗重症胰腺炎[J].中华消化内镜杂志,2001,18(12):375-376.

[5] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4:35-38.

[6] 蔡美琴.医学营养学[M].上海：上海科学技术文献出版社,2001:204-208.

[7] 童智慧,李维勤,虞文魁,等.不同营养支持模式对重症急性胰腺炎患者治疗效果的影响[J].肠外与肠内营养,2009,3(2):65-68.

[8] 童智慧,李维勤,虞文魁.重症急性胰腺炎患者在X线及内镜辅助下放置鼻空肠管的比较[J].肠外与肠内营养,2007，5(14):153-155.

[9] 冯凯祥,刘芸,林凤琼,等.改良鼻空肠导管在空气稀钡造影中的应用[J].西南国防医药,2009,19(8):784-785.

Research on application of propulsive nasal jejunal tube to severe acute pancreatitis

Feng Kaixiang,Yang Pei,Luo Yujun,Huang Xiaoli,Wang Qiurong,Zhao Hong,Dong Weiqiong

Endoscopic Center of Mianyang Central Hospital,Mianyang,Sichuan,621000,China

Objective To invent a simple,safe,and efficient nasal jejunal tube for patients with severe acute pancreatitis.Methods After the recovery of the intestinal function,128 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into two groups,i.e.propulsive nasal jejunal tube group[experimental group,64 cases including 54 were male and 10 were female,aged from 24 to 71(49.23±16.49)] and common nasal jejunal tube group [control group,64 cases including 51 were male and 13 were female,aged from 25 to 68(45.66±18.38)].The propulsive nasal jejunal tube was made from medical silica gel material.It had a steel ball with the diameter of 0.3 cm in the head end.And there was a discoidal whisker at a distance of 1.5 cm from its head end.The tubes were inserted with 45-50 cm into stomach via nostril after the patients were smeared with silicone oil.Then according to the stomach and intestinal functions,the tubes inserted with 2 to 3 cm every 5 to 30 minutes.Until the insertion of 65 to 70 cm tubes,interruptable suction of jejunum drainage was carried out until the pH value was ≥7.Then the insertion of the tubes was continued to the depth of 80 to 100 cm.The timing of insertion via nostril was recorded,and 6 h later,X-ray was carried out to examine the position of head end.Results The tubes were successfully placed into jejunum in 62 patients of the experimental group(96.88%),and only two cases failed.But normal nose-intestine nutritional tubes were successfully placed into jejunum in 28 cases of the control group(43.75%),and 28 ones failed.There were significant differences in the successful rates between the two groups(P<0.01).As to the degree of comfort during the insertion,there were 51 cases felt comfortable(79.69%),13 ones felt painful(20.31%)in the experimental group and 55 ones felt comfortable(85.93%)and 13 ones felt painful(14.06%)in the control group.The difference between the two groups was not significant.During the placement of tubes in both groups,there were symptoms of nausea,vomiting,and throat out of sorts and no complication occurred.In the cases of successful placement,no tubes slipped.Conclusions Propulsive nasal jejunal tube is cheap,convenient,safe,and efficient and is worthwhile to be promoted.

propulsive;nasal jejunal tube;severe pancreatitis;application

四川省绵阳市政府资助科技星火项目(06S042-01)；国家专利号(2011201381178)

621000 四川 绵阳，四川省绵阳市中心医院内镜中心

杨 培，电话：0816-2222566；E-mail：305827337@qq.com

R 657.51

A

1004-0188(2014)04-0361-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.005

2013-09-02)