二期Mippo技术Liss钢板治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折疗效观察

林志国，李存佳，陈 鹏，谢晓川

二期Mippo技术Liss钢板治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折疗效观察

林志国，李存佳，陈 鹏，谢晓川

目的 探讨二期Mippo技术Liss钢板治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗效果。方法 2009年1月～2013年1月收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折28例，采用一期彻底清创术后，二期全部采用Mippo技术Liss钢板治疗。结果 28例均获随访，时间6～24个月，平均13.5个月。骨折愈合22例，骨延迟愈合5例，骨不愈合1例，无骨髓炎发生。按Johner-Wruhs评分标准：优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7%。结论 二期Mippo技术Liss钢板治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折安全，微创操作，可最大限度保护软组织，并发症少，疗效可靠。

胫腓骨；骨折；Mippo技术；Liss钢板

高能量小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折治疗较为困难，易发生骨延迟愈合及骨不连，治疗不当还易产生下肢畸形、骨髓炎等并发症。我科自2009年1月～2013年1月对收治的GustiloⅢ型胫腓骨骨折28例采用二期Mippo技术Liss钢板治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组28例，其中男20例，女12例；年龄18～65岁，平均36.8岁；左侧12例，右侧16例；受伤到就诊时间1～8 h，平均4.2 h；致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤6例，砸伤5例，挤压伤2例；骨折部位：上段7例，中段9例，下段5例，多段骨折7例；按Gustilo分型[1]：ⅢA型17例，ⅢB型11例；2例为双下肢均骨折，5例合并其他肢体骨折；合并失血性休克4例，颅脑外伤1例，腹部闭合性脏器损伤1例。本组无严重心、脑血管及呼吸系统疾病、糖尿病等。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期治疗 先积极抢救生命，同时进行创面的处理。在全麻或硬膜外麻醉下对创面行彻底清创，用肥皂液反复刷洗患肢皮肤，双氧水、生理盐水清洗创面，碘伏消毒。清除坏死、失活的皮肤、脂肪等软组织，充分清创中注意保留粉碎的骨折块和肌腱。切除创面1～2 mm边缘皮肤后行伤口缝合。难以一期缝合的伤口用VSD覆盖伤口创面，延迟缝合或植皮愈合。其中17例使用外固定支架固定，8例行跟骨牵引，3例使用石膏托板临时固定。

1.2.2 二期治疗 一期缝合伤口愈合时间12～15 d，平均15.5 d；延迟缝合或植皮愈合时间15～35 d，平均26.5 d。术前3 d对患肢皮肤行清洗，去除外固定支架，重点对针道痂皮(crusts)和皮肤坏死碎屑行清创，剪除患肢体毛。在全麻或硬膜外麻醉下，扎止血带、常规消毒铺巾，术中选择皮肤软组织良好一侧入路，根据骨折部位取小腿近端或远端切口5～8 cm，用剥离器在X线透视下潜行剥离软组织，减少骨膜的剥离；对骨折行牵引、撬剥复位。对于多段骨折尽量做到功能复位，尤其膝关节和踝关节力线要平行，同时要注意防止下肢力线的成角和旋转。选择适合的Liss钢板连接瞄准器，在克氏针临时固定下，确定要固定螺钉的位置，导向器定位并切开0.5 cm皮肤，分开皮下组织，置入导筒并且钻孔、测深，锁定螺钉固定。术中反复X线透视下进行：术后冲洗伤口，置引流管，逐层缝合。手术时间35～90 min，平均55 min；出血量50～200 ml，平均85 ml。

1.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流。采取抬高患肢，全身抗生素治疗96～120 h，局部使用抗生素生理盐水外敷，辅助消肿止痛等治疗。加强伤口及外固定针道的观察。26例伤口愈合良好，2 w拆线；2例出现伤口红肿、局部疼痛等感染征象，立即细菌培养加药敏试验，全身使用抗生素配合局部置管冲洗引流后愈合。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间6～24个月，平均13.5个月。按传统的骨折临床愈合标准[3]，X线片评价骨折愈合情况；骨折愈合22例，骨延迟愈合5例，骨不愈合1例，平均愈合时间7～12个月；无钢板螺钉松动、断裂，无骨髓炎发生。按Johner-Wruhs[2]评分标准评价：优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7%。

典型病例：患者男性，46岁，车祸伤，左胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折，左踝关节骨折伴脱位(图1、2)。GustiloⅢB型，左小腿内侧皮肤挫伤，严重肿胀，伴肌肉筋膜明显坏死及皮肤20 cm×12 cm缺损，足背动脉搏动弱。彻底清创后外固定支架跨踝关节固定骨折，创面置VSD引流；术后2 w行减张缝合，逐次覆盖后创面愈合；3 w后行Mippo技术Liss钢板螺钉术后(图3)。

图1 受伤创面

图2 术前X线片

图3 术后X线片

3 讨论

胫腓骨骨折是最常见的骨折，也是全身最常见的开放骨折，约占全身开放骨折的首位[3]。对于高能量损伤GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗尤为困难。早期处理为：首先抢救生命、纠正休克，同时进行伤肢的彻底清创及早期对骨折进行有效固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口[4]。Weitz-Marshall[5]认为，开放性骨折早期闭合伤口并且第一时间对骨折行内固定很有必要。而GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折在一期清创创口愈合后，也普遍接受早期内固定[6]。在一期创口彻底清创后，对开放的创口应用VSD技术，密闭负压吸引，可防止血肿残留、伤口外露、预防感染，改善软组织的恢复环境；其次，辅助外固定支架、跟骨牵引及石膏托板固定，利于保持伤肢长度及骨折的临时固定。

开放性胫腓骨骨折内固定可以提供软组织及骨折端的稳定，预防感染扩散，能有效降低感染的发生[7]。二期治疗常使用普通钢板螺钉、髓内钉固定等方法。我们采用微创手术MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技术，避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨折断段及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。本组在一期伤口愈合后，即进行伤肢的清创，尤其提前取出外固定支架，对外固定针道的痂皮和坏死碎屑彻底清创，保障了伤口的无菌环境；在手术中采用微创经皮钢板内固定技术，避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端以及周围的血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境。

本组全部采用Liss钢板(Less Invasive Stabilization System)，是带锁髓内钉技术的优势与生物学接骨板技术相结合形成的一个新的微创内固定系统，其复位固定以BO原则为主，不强调解剖复位及坚强固定。(1)与传统钢板内固定相比，通常手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重，常导致骨折延迟愈合和不愈合。(2)与髓内钉相比，为髓内固定，有发生脂肪栓塞的报道；且一旦发生感染易引发骨髓炎，治疗更加困难；髓内固定须从膝关节入路，有导致膝关节疼痛、远端锁钉置入困难等并发症发生的可能。(3)与单纯外固定支架相比，外固定可能会导致骨坏死或早期钢针松动，随后形成针道感染；钢针松动对于骨质减少骨和松质骨的影响更大，延长使用外固定支架，尤其在非承重骨，可以造成骨折愈合延迟和骨不连，而且护理困难。Rüedi等将Liss钢板作为一种内固定器原则的概念，用外固定支架来理解，其螺钉头部加上了自攻自钻切割部分的设计后，简化了外科操作。相对于外支架固定，Liss钢板更稳定、且易于护理，适合早期功能锻炼。仅须在骨折远端或近端行约5 cm的切口，且切口远离骨折断端，又可绕开软组织受伤部位，在复位满意后，可在短时间内完成操作，减少了创伤。本组手术时间短，仅为55 min，出血少，恢复快。

微创Mippo技术Liss钢板内固定治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折较传统手术切口小、出血少，并且可绕开原始开放性损伤的创口，减少了医源性损伤。同时使用Liss钢板比普通的加压钢板在内固定的稳定性及生物力学固定方面具有明显优点。其安全、微创操作、并发症少，最大限度保护了软组织，促进骨折愈合。 Liss手术成功与否的关键就是骨折的复位，术者须熟悉局部解剖，术中注意恢复肢体长度，恢复膝关节、踝关节的生物力线。因此，需要施行闭合间接复位技术。

[1] Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ(severe)open fracture:a new classification of type Ⅲ open fracture[J].J Trauma,1984,24(8):742-746.

[2] Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and corre-lation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25.

[3] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:926-928.

[4] 方智敏,占蓓蕾,程华煜，等.开放性胫腓骨骨折早期处理中相关问题的研究[J].骨与关节损伤杂志,2003，18(3):207-208.

[5] Weitz-Marshall AD,Bosse MJ.Timing of closure of open fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2002,10:379-384.

[6] 龚伟华,朱振安,孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学骨科学分册,2004,25(4):221.

[7] 朱跃良,徐永清,兰秀夫.严重胫腓骨开放性骨折的治疗进展[J].创伤外科杂志,2007,9(3):280-282.

Curative effects of Liss plate in Mippo in second therapeutic procedure on open tibiofibular fracture of Gustilo Ⅲ

Lin Zhiguo,Li Cunjia,Chen Peng,Xie Xiaochuan

Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Deyang City,Sichuan,618000,China

Objective To explore the curative effects of Liss plate in Mippo in the second therapeutic procedure on open tibiofiblar fracture of Gustilo Ⅲ.Methods 28 cases with open tibiofibular fracture of Gustilo Ⅲ admitted during the period from Jan.,2009 to Jan.,2013 were selected.Thorough debridement surgery was performed in the first therapeutic procedure and Liss plate in Mippo was applied in the second therapeutic procedure.Results Follow-up was made to all the patients and lasted from 6 months to 24 months with the average of 13.5 months.The fracture healing was found in 22 cases,delayed fracture healing in 5 cases and nonunion in 1 case;no osteomyelitis occurred.According to the standards of Johner-Wruhs score,15 cases were excellent,9 cases good,3 cases fair and 1 case poor,the excellent rate was 85.7%.Conclusions Treatment of open tibiofibular fracture of Gustilo Ⅲ by Liss plate in Mippo in the second therapeutic procedure is safe and micro-invasive,and the curative effect is reliable,which makes a maximum protection of the soft tissues and less complications.

tibiofibular;fracture;Mippo;Liss plate

德阳市2013年度第一批重点科学技术研究项目(JYCC20130334)；德阳市卫生局科技支撑计划项目

618000 四川 德阳，四川省德阳市第二人民医院骨科

R 683.42

A

1004-0188(2014)04-0364-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.006

2013-09-24)