880份住院患者使用全肠外营养液的调查与分析

袁少筠 胡伟杰 黄彬娜

880份住院患者使用全肠外营养液的调查与分析

袁少筠 胡伟杰 黄彬娜

目的了解住院患者使用全肠外营养液的临床应用情况。方法收集使用全肠外营养液的880份处方, 统计其应用情况并进行评价。结果880份住院患者使用全肠外营养液的使用情况, 有51.9%液体总量＜1500 ml；有28.55%的热氮比＜100:1；有22.27%的是有糖无脂, 平均用药为4.39 d。结论要重视全肠外营养治疗的安全性、有效性, 提高用药合理性。

肠外营养液；住院患者；调查分析

完全肠外营养(total parent nutrition, TPN)是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者,通过肠道外通路(即静脉途径)输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的所有营养物质, 提供能量,纠正或预防营养不良, 改善营养状态, 并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。本文采用回顾性调查方法, 对本院880份临床使用全肠外营养液的情况进行分析。

1 临床资料

在病案室抽取本院2011年7月1日～2013年12月31日肠外营养液使用处方, 共涉及外科、ICU、肿瘤科、放疗科等10个科室435例住院患者的TPN处方880份。用表格采集数据法采集患者的性别、年龄、液体量、电解质浓度、碳水化合物含量、使用时间、氨基酸使用、谷氨酰胺的使用等录入至Excel表格中, 随后按照教材文献中的统计方法计算单张处方的糖脂比、热氮比等指标, 并据此评价TPN处方的合理性与稳定性。

2 结果

2.1基本情况 调查时段共统计患者435例, 处方数880份,男性和女性患者分别为268例和167例。年龄14～100岁,年龄≥60岁的有224 例; 年龄＜60岁的有211例。154 例患者使用时间少于5 d(其中使用1 d的有38例), 225例患者使用时间为5～14 d, 56 例患者使用时间＞14 d。使用患者科室分布情况前5位分别为: 普外二科114例, 肿瘤一科90例,放疗科83例, ICU56例, 普一外科50例。肠外营养制剂的组成：包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、多种微量元素、电解质和水等全部人体所需的营养物质。本院增加雷卡、磷酸肌酸钠(博莱)、艾诺吉、肌苷、甲硫氨酸维生素B1、复合辅酶、脱氧核苷酸钠、三磷酸腺苷、门冬氨酸鸟氨酸等。处方糖浓度使用情况均＜23%。有196张处方是没有使用脂肪乳而使用脂溶性维生素。

2.2处方液体量分布情况, 详见表1。

2.3处方热氮比分布情况, 详见表2。

2.4TPN处方中丙氨酰谷酰胺添加情况, 详见表3。

2.5影响TPN稳定性的电解质含量对照, 详见表4。

2.6处方糖脂比分布情况, 详见表5。

表1处方液体量分布情况(n, %)

表2处方热氮比分布情况(n, %)

表3丙氨酰谷氨酰胺使用情况(n, %)

表4影响TPN稳定性的电解质含量对照(n, %)

表5处方糖脂比分布情况(n, %)

3 讨论

肠外营养制剂的组成成分包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等, 均系中小分子营养素。提供足够的水分(1 kcal/ml), 能量约为30～35 kcal/(kg·d), 以维持患者的营养需要。一般而言, 肠外营养液中不主张加入其它药物, 这些药物应由另外的静脉途径输入。但有时病情需要限制入水量, 或其余静脉途径很难维持, 不得不将各种药物加入肠外营养制剂中一并输入［1］。但也要慎重配伍, 确保混合营养液的安全性和稳定性。

3.1医学研究表明, 预计需要肠外营养时间少于5 d者, 应慎用肠外营养, 这是肠外营养治疗的禁忌证之一［2］。调查显示, 154 例患者使用天数少于5 d, 其中使用1 d的有38例,占8.74%。这其中大多数患者是因为病情过重突发死亡或转院, 但也有一部分患者是医生对病情估计不足, 盲目性和随意性给药的结果, 这点应值得注意。

3.2在正常情况下, 成人每天需水30 ml/kg, 儿童30～120 ml/kg,婴儿100～150 ml/kg。水的需要量与能量的摄取有关, 成人每提供4.184 kJ热量需1.0 ml的水, 成人每天大约需热量10460～12552 kJ, 需水2500～3000 ml。肠外营养的液体需要量基本上是1 ml/kcal, 成人以每天3000 ml左右为宜。虽然实际应用中会比教科书的数值偏低, 但液体量也不应该少于1500 ml。根据表1, 液体量低于1500 ml的处方达到50.34%。给予患者补充的液体量偏低, 虽然临床应根据病情和个人状态确定每日机体总液体需要量, 但低于1500 ml的TPN液可能在稳定性方面存在问题, 所以建议液体总量应＞1500 ml, 并且混合液中葡萄糖的最终浓度应为0～23%, 才有利于混合液的稳定［1］。

3.3正确的热氮比是保证肌体产生正氮平衡的重要物质基础之一［3］。蛋白质是人体氮的唯一来源, 蛋白质的基本构成单位是氨基酸。在能量供给充足的情况下, 氨基酸可进入组织细胞, 参与蛋白质的合成代谢, 获得正氮平衡。非蛋白质能量与氮量之比(能氮比)以［627～836 kJ(150～200 kcal)］∶1 g较为合适。在本调查中, 能氮比＜100∶1的份数有251份, 占28.52%, 表明非蛋白质能量供应不足, 有个别医生使用TPN过于随意, 没有严格计算热卡与热氮比。

3.4丙氨酰谷氨酰胺可在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸,谷氨酰胺作为一种条件必需氨基酸, 具有显著的改善氮平衡与维护肠道功能的作用, 也是核苷酸产生的必要物质。谷氨酰胺强化营养支持可以明显改善肿瘤患者营养不良状况和降低外科患者感染风险。本调查有不少于71.53%的患者使用了丙氨酰谷氨酰胺注射液。

3.5电解质的加入量要从TPN稳定性角度考虑。一般控制一价阳离子浓度＜150 mmol/L, Mg2+浓度＜3.4 mmol/L, Ca2+浓度＜1.7 mmol/L。电解质的过量可降低营养液的黏稠度, 对乳液稳定性有影响, 低价阳离子达到一定高的浓度也会影响脂肪乳剂的稳定性, 因此, 为了保证制剂的稳定性, 阳离子的浓度必须控制, 才能保证脂肪乳剂的稳定。不足生理需要量的部分则通过其他途径补充, 以保证TPN的稳定性。

3.6通常, 在设计TPN处方时应倾向于糖脂双能量来源供能, 而两者比例应以糖脂比为1～2∶1较好。调查中仅37.95%的处方符合建议范围, 4.09%糖脂比＞2∶1, 22.27%有糖无脂,只靠碳水化合物来作为非蛋白质能源供能的现象, 在能量提供不够的情况下, 氨基酸会先被当作能量底物燃烧掉, 进而失去作为氮源的作用, 这点应该引起重视。长期有糖无脂或有糖少脂肠外营养, 因为大量葡萄糖负荷导致过度喂养, 引起脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积, 也可能因营养液中缺乏脂肪造成必需脂肪酸缺失。

综上所述, 本院在TPN使用方面仍有较大改善空间, 应严格掌握TPN的适应证, 肠外营养制剂没有统一的配方, 在临床治疗当中应根据患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情需要等因素来决定, 制定个体化肠外营养给药方案。同时, 应重视TPN的配伍稳定性, 采用合适的药物、剂量, 控制TPN使用疗程, 着重加强处方审核工作, 同时加强监测患者相关指标的变化, 及时给予调整, 最终确保处方用药安全性、稳定性和有效性。

［1］ 焦广宇, 蒋卓勤.临床营养学.第3 版.北京: 人民卫生出版社, 2012: 713.

［2］ 蔡卫民, 袁克俭.静脉药物配置中心实用手册.北京: 中国医药科技出版社, 2005:108-115.

［3］ 朱曼.周颖真, 王伟兰.249张肠外营养处方合理性评价.中国药物应用与监测, 2011, 8(1):44-45.

2014-07-14］

510080 广东药学院附属第一医院(袁少筠)；广东药学院2013届毕业生(胡伟杰)；广东药学院2014届毕业生(黄彬娜)