硬膜外分娩镇痛在双胎妊娠中的应用

吕志瑞 姜丽华 吴成富 涂立刚

硬膜外分娩镇痛在双胎妊娠中的应用

吕志瑞 姜丽华 吴成富 涂立刚

目的观察硬膜外分娩镇痛在双胎妊娠中的应用效果。方法无产科禁忌证、双胎、要求分娩镇痛产妇45例, 应用罗哌卡因复合阿片类药舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛。镇痛期间持续监测产妇心率、血压、SpO2及宫缩强度变化和胎心变化；用视觉模拟评分(VAS)评估宫缩时镇痛程度, 分别在穿刺前(T0)、负荷量后10 min (T1)、60 min (T2)和宫口开全时(T3)进行VAS 评分, 记录产妇自控追加次数；用改良Bromage评分评价下肢运动神经阻滞情况；记录缩宫素使用情况和第一、二、三产程时间, 并记录胎位和分娩方式(顺产或剖宫产)之间的关系。记录胎儿娩出后1、5 min Apgar评分。结果产妇分娩镇痛前后心率、血压、SpO2无明显变化。和分娩镇痛前比产妇分娩镇痛后VAS评分显著降低 (P＜0.01)。产妇分娩镇痛过程中Bromage评分均为0分, 未发生呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。产妇第一、二、三产程时间均在正常范围, 且剖宫产的几率和胎儿先露的体位有关。胎儿娩出后1、 5 min Apgar评分均＞7分。结论对于双胎妊娠的产妇只要胎儿先露的体位合适, 应用罗哌卡因复合阿片类药舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛是可行的。

硬膜外；分娩镇痛；罗哌卡因；双胎妊娠

应用罗哌卡因复合阿片类药舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛, 镇痛效果确切, 不良反应少［1］, 越来越为广大产妇和产科医生所接受。但其对宫缩、产程和产力确有一定的影响［2］,所以对双胎妊娠采用硬膜外分娩镇痛时产妇和产科医生都有所顾忌, 本研究拟观察硬膜外分娩镇痛在双胎妊娠中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经本院批准, 由产妇和家属签署知情同意书。选择2012年1月～2014年3月无产科禁忌证、双胎、要求分娩镇痛产妇45例, 年龄19～38岁, ASAⅠ～Ⅱ级,妊娠35～39周, 术前无明显心、肝和肾功能异常, 血小板和凝血功能正常, 近期内无抗凝药、止血药和抗纤溶药用药史。排除标准：心脑血管疾病, 前置胎盘, 胎盘早剥, 胎儿发育异常, 椎管内麻醉穿刺禁忌证。

1.2镇痛方法 所有产妇均在宫口开2～3 cm时行分娩镇痛,于镇痛前先开放上肢静脉 , 输注羟乙基淀粉和复方乳酸钠来扩容。常规于L2～3间隙进行硬膜外穿刺［3］。给予试验剂量的利多卡因(1%利多卡因3 ml), 排除血管内及蛛网膜下腔给药后, 给予7～10 ml(0.08%罗哌卡因及0.4 µg/ml舒芬太尼)负荷剂量的局部麻醉药, 镇痛效果确切后连接PCEA泵(配方为0.08%罗哌卡因及0.4 µg/ml舒芬太尼)。PCEA方案为持续量6 ml/h , 自控量3 ml/次, 锁定时间为20 min 。镇痛不完全时, 产妇自行按压给药, 或硬膜外推注3～5 ml(0.08%罗哌卡因及0.4 µg/ml舒芬太尼), 直至镇痛满意。所有产妇持续应用PCEA泵直至分娩结束［4］。

1.3观察指标 ①镇痛期间持续监测产妇心率、血压、SpO2及宫缩强度变化和胎心变化。②用视觉模拟评分(VAS)评估宫缩时镇痛程度, 分别在穿刺前(T0)、负荷量后10 min (T1)、60 min (T2)和宫口开全时(T3)进行VAS 评分, 记录产妇自控追加次数。VAS范围0～10分, 0分为无痛, 10分为剧痛, ＜3分为满意, 3～5分为基本满意, ＞5分为不满意。③用改良Bromage评分评价下肢运动神经阻滞情况：0分：双下肢能抬高；1分：能弯曲髋膝关节；2分：仅能弯曲膝关节；3分 ：仅能弯曲踝关节或活动足部；4分 ：足部完全不能活动。④记录缩宫素使用情况和第一、二、三产程时间, 并记录胎位和分娩方式(顺产或剖宫产)之间的关系。记录胎儿娩出后1、5 min Apgar评分。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示, 数据分析组内采用方差分析(重复测量数据的方差分析)。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

产妇分娩镇痛前后心率、血压、SpO2无明显变化。和分娩镇痛前比产妇分娩镇痛后VAS评分显著降低(P＜0.01)。产妇分娩镇痛过程中Bromage评分均为0分, 未发生呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。产妇第一、二、三产程时间、缩宫素使用情况见表1, 且剖宫产的几率和胎儿先露的体位有关。胎儿娩出后1、5 min Apgar评分均＞7分。

表1产程时间、缩宫素使用情况、分娩方式

表1产程时间、缩宫素使用情况、分娩方式

例数第一产程(min)第二产程(min)第三产程(min)缩宫素使用自然分娩剖宫产45186.3±76.556.7±23.18.7±4.69.7±0.8414

3 讨论

疼痛为第五生命体征, 撕裂样产痛对母婴有害, 医护人员共同努力减少产痛是职责所在。“无痛分娩中国行”旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛, 改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状, 提高产妇、胎儿及新生儿的安全。最有效的分娩镇痛是硬膜外镇痛, 但可能增加阴道器械助产［危险比：1.42(95% CI：1.28～1.57), 7937产妇/23项研究］［5］。产痛时产妇过度通气, 可引起产妇呼吸性碱中毒、氧解离曲线左移而引起缺氧、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎儿氧供减少和氧耗增加, 而硬膜外分娩镇痛后产妇内环境得到改善, 新生儿安全性指标好转［6］。

产痛是由于子宫收缩而产生的, 第一产程：主要是宫缩时对子宫下段和宫颈的扩张, 牵拉, 和子宫肌缺血的结果,也涉及相应脊神经皮区(T11～12), 产程进展到活跃期, 宫缩增强, T11～12皮区疼痛加重, 且扩散到T10～L1, 疼痛主要在下腹部,腰背部和骶部, 第二产程：在宫口开全后, 除宫体收缩和子宫下端扩张引起相应皮区疼痛外, 先露部分对盆腔的压迫即对骨盆出口和会阴的扩张成为疼痛的主要原因, 疼痛主要局限在阴部支配区, 也可出现骨部和腿部的疼痛, 烧灼感和痉挛, 活跃期子宫收缩的间隔为3～5 min。本研究显示应用罗哌卡因复合阿片类药舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛对双胎产妇效果显著, 和分娩镇痛前比产妇分娩镇痛后VAS评分显著降低。且对产妇下肢的肌力影响小, 产妇可以在产床上自由活动, 增加了产妇的满意度。未发生呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。产妇第一、二、三产程时间均在正常范围内。2003年美国妇产科学院把采用椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期限延长到了3 h, 经产妇延长到了2 h［7］。2009年美国医学科学院的一项14所院校大规模临床调查, 得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间决定［8］。

剖宫产的几率和胎儿先露的体位有关。第一个胎儿头先露, 第二个胎儿臀位时顺产的几率更高一些；如果第一个、第二个胎儿都为头先露时, 胎头在下降过程中发生交锁时剖宫产的几率就高一些；双臀位时一般不选择分娩镇痛。

综上所述, 对于双胎妊娠的产妇只要胎儿先露的体位合适, 应用罗哌卡因复合阿片类药舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛是可行的, 效果确切, 可明显抑制疼痛引起的不良反应,保证产妇和胎儿的安全, 提高了产妇的满意度。

［1］ 王平, 陈本祯.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于产妇分娩镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志, 2011, 27(2):176-177.

［2］ 王莉, 李艳华, 张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响.临床麻醉学杂志, 2011, 27(7):664-666.

［3］ 徐世琴, 沈晓凤, 汪福洲, 等.硬膜外分娩镇痛联合导乐陪伴在全程分娩镇痛中的应用.临床麻醉学杂志, 2009, 25(5):403-405.

［4］ 王娴, 沈晓凤, 冯善武, 等.全程硬膜外分娩镇痛对第二产程及分娩方式的影响.临床麻醉学杂志, 2013, 29(9):856-858.

［5］ Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L.Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour.Cochrane Database Syst Rev, 2011, 7(12): CD000331.

［6］ Reynolds F, Sharma SK, Seed PT.Analgesia in labour and fetal acid base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia.BJOG, 2002, 109(12):1344-1353.

［7］ American college of obstetrics and gynecology committee on practice bulletins-obstetrics.acog practice bulletin number 49, December2003: Dystocia and augmentation of labor.Obstet Gynecol, 2003, 102(6):1445-1454.

［8］ Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al.Second-stage labor duration in nulliparous women：relationship to maternal and perinatal outcomes.Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(4):357.

2014-08-18］

464000 信阳市中心医院麻醉科(吕志瑞 吴成富涂立刚)；郑州大学第三附属医院麻醉科 (姜丽华)